Na actualidade, existen varios métodos de tratamento para as fracturas do radio distal, como a fixación con xeso, a redución aberta e a fixación interna, o marco de fixación externa, etc. Entre eles, a fixación con placa volar pode obter un efecto máis satisfactorio, pero hai informes na literatura que indican que as súas complicacións son de ata o 16 %. Non obstante, se a placa de aceiro se selecciona correctamente, a incidencia de complicacións pode reducirse eficazmente. Este artigo resume brevemente as características, indicacións, contraindicacións e técnicas cirúrxicas do tratamento con placa volar das fracturas do radio distal.
1. Hai dúas vantaxes principais da placa lateral da palma
A. Pode neutralizar o compoñente da forza de flexión. A fixación con parafusos de fixación angulados soporta o fragmento distal e transfire a carga á diáfisi radial (Fig. 1). Pode obter un soporte subcondral de forma máis eficaz. Este sistema de placas non só pode fixar de forma estable as fracturas intraarticulares distais, senón que tamén pode restaurar eficazmente a estrutura anatómica do óso subcondral intraarticular mediante unha fixación en "forma de abano" con clavo/parafuso. Para a maioría dos tipos de fracturas distais do radio, este sistema de teito proporciona unha maior estabilidade que permite unha mobilización temperá.
Imaxe 1, a, despois da reconstrución tridimensional dunha fractura típica conminuta do radio distal, preste atención ao grao de compresión dorsal; b, redución virtual da fractura, o defecto debe ser fixado e soportado por unha placa; c, vista lateral despois da fixación con DVR, a frecha indica a transferencia de carga.
B. Menor impacto nos tecidos brandos: a fixación da placa palmar está lixeiramente por debaixo da liña divisoria de augas, en comparación coa placa dorsal, o que pode reducir a irritación do tendón e hai máis espazo dispoñible, o que pode evitar de forma máis eficaz o contacto directo entre o implante e o tendón. Ademais, a maioría dos implantes poden ser cubertos polo pronador cadrado.
2. Indicacións e contraindicacións para o tratamento do radio distal con placa volar
a. Indicacións: No caso de fracaso da redución pechada de fracturas extraarticulares, danse as seguintes condicións, como angulación dorsal superior a 20°, compresión dorsal superior a 5 mm, acurtamento do radio distal superior a 3 mm e desprazamento do fragmento da fractura distal superior a 2 mm; o desprazamento da fractura interna é superior a 2 mm; debido á baixa densidade ósea, é doado provocar un redesprazamento, polo que é relativamente máis axeitado para persoas maiores.
b. Contraindicacións: uso de anestésicos locais, enfermidades infecciosas locais ou sistémicas, mal estado da pel na parte palmar do pulso; masa ósea e tipo de fractura no lugar da fractura, tipo de fractura dorsal como a fractura de Barton, fractura e luxación da articulación radiocarpiana, fractura simple da apófise estiloide do radio, pequena fractura por avulsión da marxe palmar.
Para pacientes con lesións de alta enerxía, como fracturas conminutas intraarticulares graves ou perda ósea grave, a maioría dos estudosos non recomendan o uso de placas volares, porque estas fracturas distais son propensas á necrose vascular e é difícil obter unha redución anatómica. Para pacientes con múltiples fragmentos de fractura e desprazamento significativo e osteoporose grave, é difícil que a placa volar sexa eficaz. Pode haber problemas co soporte subcondral nas fracturas distais, como a penetración de parafusos na cavidade articular. Unha literatura recente informou de que cando se trataron 42 casos de fracturas intraarticulares con placas volares, ningún parafuso articular penetrou na cavidade articular, o que estaba relacionado principalmente coa posición das placas.
3. Habilidades cirúrxicas
A maioría dos médicos empregan a fixación con placa palmar para as fracturas distais do radio de xeitos e técnicas similares. Non obstante, para evitar eficazmente a aparición de complicacións posoperatorias, requírese unha técnica cirúrxica excelente; por exemplo, a redución pódese obter liberando a compresión do bloque de fractura e restaurando a continuidade do óso cortical. Pódese empregar unha fixación temporal con 2 ou 3 fíos de Kirschner. En canto á abordaxe a empregar, o autor recomenda a PCR (flexor radial do carpo) para estender a abordaxe palmar.
a, Fixación temporal con dous fíos de Kirschner; observe que a inclinación palmar e a superficie articular non están completamente restauradas neste momento;
b, Un fío de Kirschner fixa temporalmente a placa, preste atención á fixación do extremo distal do radio neste momento (técnica de fixación de fragmentos de fractura distal), a parte proximal da placa tírase cara á diáfise radial para restaurar a inclinación palmar.
C, A superficie articular axústase con precisión mediante artroscopia, colócase o parafuso/clavo de bloqueo distal e, finalmente, redúcese e fíxase o radio proximal.
Puntos clavede abordaxe: A incisión distal da pel comeza no pregamento cutáneo do pulso e a súa lonxitude pódese determinar segundo o tipo de fractura. O tendón do flexor radial do carpo e a súa vaíña disécanse distalmente ao óso carpiano e o máis proximal posible. Tirar do tendón do flexor radial do carpo cara ao lado cubital protéxese o nervio mediano e o complexo do tendón flexor. O espazo de Parona queda exposto, co pronador cadrado situado entre o flexor longo do dedo gordo (cubital) e a arteria radial (radial). Realizouse unha incisión no lado radial do pronador cadrado, deixando unha parte unida ao radio para a súa posterior reconstrución. Tirar do pronador cadrado cara ao lado cubital expónse máis completamente o ángulo palmar cubital do radio.
Para tipos de fracturas complexas, recoméndase liberar a inserción distal do músculo braquiorradial, o que pode neutralizar a súa tracción sobre a apófise estiloide radial. Neste momento, pódese cortar a vaíña palmar do primeiro compartimento dorsal para expoñer a fractura distal. Bloquear o lado radial e a apófise estiloide radial, rotar internamente a diáfisi radial para separala do lugar da fractura e, a continuación, usar fíos de Kirschner para reducir o bloqueo da fractura intraarticular. Para fracturas intraarticulares complexas, pódese usar a artroscopia para axudar na redución, avaliación e axuste fino dos fragmentos da fractura.
Unha vez completada a redución, a placa palmar colócase de xeito rutineiro. A placa debe estar xusto preto da división hidrográfica, debe cubrir a apófise cubital e o extremo proximal da placa debe alcanzar o punto medio da diáfisi radial. Se non se cumpren as condicións anteriores, o tamaño da placa non é axeitado ou a redución non é satisfactoria, a operación aínda non é perfecta.
Moitas complicacións teñen moito que ver co lugar onde se coloca a placaSe a placa se coloca demasiado radialmente, predispoñen a complicacións relacionadas co flexor longo do dedo gordo; se a placa se coloca demasiado preto da liña divisoria de augas, o flexor profundo dos dedos pode estar en risco. A redución da fractura na deformidade por desprazamento volar pode facer que a placa de aceiro sobresaia facilmente cara ao lado volar e entre en contacto directo co tendón flexor, o que finalmente provoca tendinite ou mesmo rotura.
Para pacientes con osteoporose, recoméndase que a placa estea o máis preto posible da liña divisoria de augas, pero non cruzándoa.Os fíos de Kirschner pódense usar para fixar a parte subcondral máis próxima ao cúbito, e os fíos de Kirschner colocados lado a lado, os cravos e parafusos de bloqueo poden evitar eficazmente que a fractura se redesprace.
Despois de colocar a placa correctamente, o extremo proximal fíxase cun parafuso e o orificio cubital no extremo máis afastado da placa fíxase temporalmente cun fío de Kirschner. Fluoroscopia intraoperatoria vista anteroposterior, vista lateral, elevación da articulación do pulso a 30° vista lateral, para determinar a redución da fractura e a posición de fixación interna. Se a posición da placa é satisfactoria, pero o fío de Kirschner está na articulación, isto levará a unha recuperación insuficiente da inclinación palmar, o que se pode solucionar restablecendo a placa mediante a "técnica de fixación de fracturas distais" (Fig. 2, b).
Se vai acompañada de fracturas dorsais e cubitais (punch con dado cubital/dorsal) e non se pode reducir completamente co peche, pódense empregar as tres técnicas seguintes:
1. Pronar o extremo proximal do radio para mantelo afastado do lugar da fractura e empurrar a fractura da fosa lunar cara ao carpo mediante a vía de extensión da PCR;
2. Fai unha pequena incisión na parte dorsal do 4.º e 5.º compartimento para expoñer o fragmento de fractura e fíxao con parafusos no orificio máis cubital da placa.
3. Fixación percutánea pechada ou minimamente invasiva con axuda de artroscopia.
Unha vez que a redución sexa satisfactoria e a placa estea colocada correctamente, a fixación final é relativamente sinxela. Se o fío de Kirschner cubital proximal está colocado correctamente e non hai parafusos na cavidade articular, pódese obter unha redución anatómica.
Experiencia na selección de parafusosDebido á grave conminución do óso cortical dorsal, a lonxitude do parafuso pode ser difícil de medir con precisión. Os parafusos demasiado longos poden causar irritación do tendón, e os parafusos demasiado curtos non poden suxeitar nin fixar o fragmento dorsal. Por este motivo, o autor recomenda usar parafusos de bloqueo roscados e parafusos de bloqueo multiaxiales na apófise estiloide radial e no orificio máis cubital, e usar parafusos de bloqueo de vara pulidos no resto das posicións. O uso dunha punta roma evita a irritación do tendón mesmo se se usa a saída dorsal. Para a fixación proximal da placa de entrelazado, pódense usar dous parafusos de entrelazado + un parafuso ordinario (colocado a través da elipse) para a fixación.
4. Resumo do texto completo:
A fixación da placa ungueal con bloqueo volar nas fracturas do radio distal pode lograr unha boa eficacia clínica, que depende principalmente da selección das indicacións e das excelentes habilidades cirúrxicas. Usando este método pódese obter un mellor prognóstico funcional precoz, pero non hai diferenza na función posterior e no rendemento da imaxe con outros métodos, a incidencia de complicacións posoperatorias é similar e a redución pérdese na fixación externa, a fixación percutánea con fío de Kirschner e a fixación con xeso, as infeccións do tracto da agulla son máis comúns; e os problemas do tendón extensor son máis comúns nos sistemas de fixación con placa do radio distal. Para os pacientes con osteoporose, a placa volar segue a ser a primeira opción.
Data de publicación: 12 de decembro de 2022
