A abordaxe suprapatelar é unha abordaxe cirúrxica modificada para o cravo intramedular tibial na posición do xeonllo semi-estendido.Hai moitas vantaxes, pero tamén desvantaxes, para realizar unha intramedular da tibia a través do enfoque suprapatellar na posición hallux valgus.Algúns cirurxiáns están afeitos a usar o SPN para tratar todas as fracturas tibiais, excepto as fracturas extraarticulares do 1/3 proximal da tibia.
As indicacións para SPN son:
1. Fracturas conminutas ou segmentarias do talo tibial.2;
2. fracturas da metáfise tibial distal;
3. fractura de cadeira ou xeonllo con limitación preexistente da flexión (por exemplo, articulación ou fusión dexenerativa da cadeira, artrose do xeonllo) ou incapacidade para flexionar o xeonllo ou a cadeira (por exemplo, luxación posterior da cadeira, fractura do ipsilateral). fémur);
4. fractura tibial combinada con lesións cutáneas no tendón infrapatelar;
5. unha fractura de tibia nun paciente cunha tibia demasiado longa (o extremo proximal da tibia adoita ser difícil de visualizar baixo fluoroscopia cando a lonxitude da tibia supera a lonxitude do trípode polo que pode pasar a fluoroscopia).
A vantaxe da técnica de prego intramedular tibial de posición semi-extendida do xeonllo para o tratamento da diáfise media tibial e das fracturas distais da tibia reside na sinxeleza do reposicionamento e a facilidade da fluoroscopia.Este enfoque permite un excelente apoio de toda a lonxitude da tibia e unha fácil redución saxital da fractura sen necesidade de manipulación (Figuras 1, 2).Isto elimina a necesidade dun asistente adestrado para axudar coa técnica das uñas intramedulares.
Figura 1: Posición típica para a técnica de uñas intramedulares para o abordaxe infrapatelar: o xeonllo está en posición flexionada nun trípode penetrable fluoroscópicamente.Non obstante, esta posición pode agravar a mala aliñación do bloque de fractura e require técnicas de redución adicionais para a redución da fractura.
Figura 2: Pola contra, a posición estendida do xeonllo na rampa de escuma facilita o aliñamento do bloque de fractura e a posterior manipulación.
Técnicas cirúrxicas
Táboa / Posición O paciente atópase en posición supina sobre unha cama fluoroscópica.Pódese realizar a tracción das extremidades inferiores, pero non é necesaria. A táboa vascular é moi adecuada para o prego intramedular tibial de abordaxe suprapatelar, pero non é necesario.Non obstante, a maioría dos leitos de fixación de fracturas ou os leitos fluoroscópicos non se recomendan xa que non son axeitados para o prego intramedular tibial de abordaxe suprapatelar.
O recheo da coxa ipsilateral axuda a manter a extremidade inferior nunha posición rotada externamente.A continuación, utilízase unha rampa de escuma estéril para elevar o membro afectado por riba do lado contralateral para a fluoroscopia posterolateral, e unha posición flexionada de cadeira e xeonllo tamén axuda a guiar a colocación do pasador e do prego intramedular.O ángulo óptimo de flexión do xeonllo aínda se debate, con Beltran et al.suxerindo unha flexión do xeonllo de 10° e Kubiak suxerindo unha flexión do xeonllo de 30°.A maioría dos estudosos coinciden en que os ángulos de flexión do xeonllo dentro destes rangos son aceptables.
Non obstante, Eastman et al.descubriu que a medida que o ángulo de flexión do xeonllo aumentaba gradualmente de 10° a 50°, o efecto da garra femoral na penetración percutánea do instrumento reduciuse.Polo tanto, un maior ángulo de flexión do xeonllo axudará a seleccionar a posición correcta de entrada do prego intramedular e corrixir as deformidades angulares no plano saxital.
Fluoroscopia
A máquina de brazo en C debe colocarse no lado oposto da mesa ao membro afectado e, se o cirurxián está de pé ao lado do xeonllo afectado, o monitor debe estar á cabeza da máquina de brazo en C e preto. .Isto permite que o cirurxián e o radiólogo observen facilmente o monitor, excepto cando se debe inserir un cravo de bloqueo distal.Aínda que non é obrigatorio, os autores recomendan que o brazo en C se mova ao mesmo lado e o cirurxián ao lado oposto cando se vaia accionar un parafuso de bloqueo medial.Alternativamente, a máquina de brazo en C debe colocarse no lado afectado mentres o cirurxián realiza o procedemento no lado contralateral (Figura 3).Este é o método máis utilizado polos autores porque evita a necesidade de que o cirurxián se desprace do lado medial ao lateral ao conducir o cravo de bloqueo distal.
Figura 3: O cirurxián sitúase no lado oposto da tibia afectada para que o parafuso de bloqueo medial poida ser facilmente conducido.A pantalla está situada fronte ao cirurxián, na cabeza do brazo en C.
Todas as vistas fluoroscópicas anteroposterior e medial-lateral obtéñense sen mover o membro afectado.Isto evita o desprazamento do lugar da fractura que foi restablecido antes de que a fractura estea completamente fixada.Ademais, pódense obter imaxes de toda a lonxitude da tibia sen inclinar o brazo en C polo método descrito anteriormente.
Incisión cutánea Son adecuadas tanto as incisións limitadas como as estendidas adecuadamente.A abordaxe suprapatelar percutánea para a unha intramedular baséase no uso dunha incisión de 3 cm para impulsar a unha.A maioría destas incisións cirúrxicas son lonxitudinais, pero tamén poden ser transversais, como recomenda o doutor Morandi, e a incisión estendida que utiliza o doutor Tornetta e outros está indicada en pacientes con subluxación rotuliana combinada, que presentan unha parapatelar predominantemente medial ou lateral. achegamento.A figura 4 mostra as diferentes incisións.
Figura 4: Ilustración de diferentes abordaxes de incisións cirúrxicas.1- Abordaxe do ligamento transpatelar suprapatelar;2- Abordaxe ligamento parapatelar;3- Aproximación do ligamento parapatelar con incisión limitada medial;4- Aproximación do ligamento parapatelar incisión prolongada medial;5- Abordaxe lateral do ligamento parapatelar.A exposición profunda da abordaxe do ligamento parapatelar pode ser a través da articulación ou fóra da bolsa articular.
Exposición profunda
O abordaxe suprapatelar percutáneo realízase principalmente separando lonxitudinalmente o tendón do cuádriceps ata que o espazo poida acomodar o paso de instrumentos como as uñas intramedulares.O abordaxe do ligamento parapatelar, que pasa xunto ao músculo cuádriceps, tamén pode estar indicado para a técnica do cravo intramedular tibial.Unha agulla de trocar roma e unha cánula pasan coidadosamente pola articulación patelofemoral, un procedemento que guía principalmente o punto de entrada anterior-superior do cravo intramedular tibial por medio do trócar femoral.Unha vez que o trócar está correctamente colocado, débese asegurar no seu lugar para evitar danos na cartilaxe articular do xeonllo.
Pódese utilizar un enfoque de gran incisión transligamentosa xunto cunha incisión cutánea parapatelar de hiperextensión, con abordaxe medial ou lateral.Aínda que algúns cirurxiáns non conservan a bolsa intacta durante a operación, Kubiak et al.cren que a bolsa debe conservarse intacta e que as estruturas extraarticulares deben estar adecuadamente expostas.Teoricamente, isto proporciona unha excelente protección da articulación do xeonllo e evita danos como a infección do xeonllo.
O enfoque descrito anteriormente tamén inclúe unha hemi-luxación da rótula, que reduce en certa medida a presión de contacto nas superficies articulares.Cando é difícil realizar a avaliación da articulación patelofemoral cunha pequena cavidade articular e un dispositivo de extensión do xeonllo significativamente limitado, os autores recomendan que a rótula poida ser semidislocada pola separación dos ligamentos.A incisión transversal media, por outra banda, evita danos nos ligamentos de apoio, pero é difícil realizar unha reparación exitosa da lesión do xeonllo.
O punto de entrada da agulla SPN é o mesmo que o da abordaxe infrapatelar.A fluoroscopia anterior e lateral durante a inserción da agulla garante que o punto de inserción da agulla sexa correcto.O cirurxián debe asegurarse de que a agulla guía non se introduce demasiado cara atrás na tibia proximal.Se se introduce demasiado profundamente cara atrás, débese reposicionar coa axuda dun cravo de bloqueo baixo fluoroscopia coronal posterior.Ademais, Eastman et al.cren que a perforación do pasador de entrada nunha posición pronunciada do xeonllo flexionado axuda ao reposicionamento da fractura posterior na posición hiperextendida.
Ferramentas de redución
As ferramentas prácticas para a redución inclúen pinzas de redución de puntos de diferentes tamaños, elevadores femorais, dispositivos de fixación externos e fixadores internos para a fixación de pequenos fragmentos de fractura cunha única placa cortical.As uñas de bloqueo tamén se poden usar para o proceso de redución mencionado anteriormente.Os martelos de redución utilízanse para corrixir a angulación saxital e as deformidades de desprazamento transversal.
Implantes
Moitos fabricantes de fixadores internos ortopédicos desenvolveron sistemas de uso instrumentados para guiar a colocación estándar de cravos intramedulares tibiais.Inclúe un brazo de posicionamento estendido, un dispositivo de medición de lonxitude de pin guiado e un expansor medular.É moi importante que o trócar e os pinos de trócar romo protexan ben o acceso intramedular das uñas.O cirurxián debe reconfirmar a posición da cánula para que non se produzan lesións na articulación patelofemoral ou nas estruturas periarticulares debido a unha proximidade demasiado próxima ao dispositivo de condución.
Parafusos de bloqueo
O cirurxián debe asegurarse de que se insira un número suficiente de parafusos de bloqueo para manter unha redución satisfactoria.A fixación de pequenos fragmentos de fractura (proximal ou distal) realízase con 3 ou máis parafusos de bloqueo entre fragmentos de fractura adxacentes ou só con parafusos de ángulo fixo.O abordaxe suprapatelar da técnica do cravo tibial intramedular é similar ao abordaxe infrapatelar en canto á técnica de atornillado.Os parafusos de bloqueo son conducidos con máis precisión baixo fluoroscopia.
Peche da ferida
A succión cunha carcasa exterior adecuada durante a dilatación elimina os fragmentos óseos libres.Todas as feridas deben ser completamente irrigadas, especialmente o lugar cirúrxico do xeonllo.A continuación, péchase a capa do tendón ou ligamento do cuádriceps e a sutura no lugar da rotura, seguido do peche da derme e da pel.
Eliminación da unha intramedular
Se un cravo intramedular tibial impulsado por un abordaxe suprapatelar pode ser eliminado mediante un enfoque cirúrxico diferente segue sendo controvertido.O enfoque máis común é o abordaxe transarticular suprapatelar para a eliminación de unhas intramedulares.Esta técnica expón o prego perforando a canle intramedular suprapatelar mediante unha broca oca de 5,5 mm.A ferramenta de eliminación de uñas é conducida a través da canle, pero esta manobra pode ser difícil.Os enfoques parapatelar e infrapatellar son métodos alternativos para eliminar as uñas intramedulares.
Riscos Os riscos cirúrxicos da abordaxe suprapatelar para a técnica do prego tibial intramedular son lesións médicas na rótula e cartilaxe do astrágalo femoral, lesións médicas noutras estruturas intraarticulares, infección articular e restos intraarticulares.Non obstante, faltan os informes de casos clínicos correspondentes.Os pacientes con condromalacia serán máis propensos a sufrir lesións da cartilaxe inducidas por motivos médicos.O dano médico ás estruturas da superficie articular rotuliana e femoral é unha preocupación importante para os cirurxiáns que utilizan este enfoque cirúrxico, especialmente o enfoque transarticular.
Ata a data, non hai evidencias clínicas estatísticas sobre as vantaxes e desvantaxes da técnica de prego intramedular tibial de semi-extensión.
Hora de publicación: 23-Oct-2023
