A abordaxe suprarrotuliana é unha abordaxe cirúrxica modificada para o cravo intramedular tibial na posición de xeonllo semiextendido. Existen moitas vantaxes, pero tamén desvantaxes, na realización dun cravo intramedular da tibia a través da abordaxe suprarrotuliana na posición de hallux valgus. Algúns cirurxiáns están afeitos a usar o SPN para tratar todas as fracturas tibiais excepto as fracturas extraarticulares do 1/3 proximal da tibia.
As indicacións para a NPS son:
1. Fracturas conminutas ou segmentarias do talo tibial. 2;
2. fracturas da metáfise tibial distal;
3. fractura da cadeira ou do xeonllo con limitación preexistente da flexión (por exemplo, articulación ou fusión dexenerativa da cadeira, osteoartrite do xeonllo) ou incapacidade para flexionar o xeonllo ou a cadeira (por exemplo, luxación posterior da cadeira, fractura do fémur ipsilateral);
4. fractura tibial combinada con lesión cutánea no tendón infrarrotuliano;
5. unha fractura tibial nun paciente cunha tibia demasiado longa (o extremo proximal da tibia adoita ser difícil de visualizar con fluoroscopia cando a lonxitude da tibia supera a lonxitude do trípode a través do cal pode pasar a fluoroscopia).
A vantaxe da técnica do cravo intramedular tibial en posición de xeonllo semiextendido para o tratamento da diáfise mediotibial e das fracturas tibiais distais reside na simplicidade do reposicionamento e na facilidade da fluoroscopia. Esta técnica permite unha excelente suxeición de toda a lonxitude da tibia e unha sinxela redución saxital da fractura sen necesidade de manipulación (figuras 1, 2). Isto elimina a necesidade dun asistente adestrado para axudar coa técnica do cravo intramedular.
Figura 1: Posición típica para a técnica de cravo intramedular para o abordaxe infrarrotuliana: o xeonllo está nunha posición flexionada sobre un trípode penetrable fluoroscópicamente. Non obstante, esta posición pode exacerbar a mala aliñación do bloque de fractura e require técnicas de redución adicionais para a redución da fractura.
Figura 2: En contraste, a posición estendida do xeonllo na rampa de escuma facilita a aliñación do bloque de fractura e a posterior manipulación.
Técnicas cirúrxicas
Mesa/Posición O paciente deitase en decúbito supino sobre unha cama fluoroscópica. Pódese realizar unha tracción nas extremidades inferiores, pero non é necesaria. A mesa vascular é moi axeitada para o cravo intramedular tibial por abordaxe suprarrotuliana, pero non é necesaria. Non obstante, a maioría das camas de fixación de fracturas ou camas fluoroscópicas non se recomendan, xa que non son axeitadas para o cravo intramedular tibial por abordaxe suprarrotuliana.
Acolchar a coxa ipsilateral axuda a manter a extremidade inferior nunha posición de rotación externa. Despois, utilízase unha rampla de escuma estéril para elevar a extremidade afectada por riba do lado contralateral para a fluoroscopia posterolateral, e unha posición de cadeira e xeonllo flexionados tamén axuda a guiar a colocación do pasador e do cravo intramedular. O ángulo óptimo de flexión do xeonllo aínda é obxecto de debate, con Beltran et al. suxiren unha flexión do xeonllo de 10° e Kubiak unha flexión do xeonllo de 30°. A maioría dos estudosos coinciden en que os ángulos de flexión do xeonllo dentro destes rangos son aceptables.
Non obstante, Eastman et al. descubriron que a medida que o ángulo de flexión do xeonllo aumentaba gradualmente de 10° a 50°, o efecto da garra femoral na penetración percutánea do instrumento reducíase. Polo tanto, un maior ángulo de flexión do xeonllo axudará a seleccionar a posición correcta de entrada do cravo intramedular e a corrixir as deformidades angulares no plano sagital.
Fluoroscopia
A máquina de brazo en C debe colocarse no lado oposto da mesa á extremidade afectada e, se o cirurxián está de pé do lado do xeonllo afectado, o monitor debe estar na cabeceira da máquina de brazo en C e preto. Isto permite que o cirurxián e o radiólogo observen facilmente o monitor, excepto cando se vai inserir un cravo de bloqueo distal. Aínda que non é obrigatorio, os autores recomendan que o brazo en C se mova ao mesmo lado e o cirurxián ao lado oposto cando se vaia introducir un parafuso de bloqueo medial. Alternativamente, a máquina de brazo en C debe colocarse no lado afectado mentres o cirurxián realiza o procedemento no lado contralateral (Figura 3). Este é o método máis empregado polos autores porque evita a necesidade de que o cirurxián se desprace do lado medial ao lado lateral ao introducir o cravo de bloqueo distal.
Figura 3: O cirurxián colócase no lado oposto da tibia afectada para que o parafuso de enclavamento medial poida ser accionado facilmente. A pantalla está situada fronte ao cirurxián, na cabeza do brazo en C.
Todas as vistas fluoroscópicas anteroposteriores e mediais-laterales obtéñense sen mover a extremidade afectada. Isto evita o desprazamento do foco da fractura que se restableceu antes de que a fractura estea completamente fixada. Ademais, pódense obter imaxes da lonxitude completa da tibia sen inclinar o brazo en C mediante o método descrito anteriormente.
Incisión na pel Tanto as incisións limitadas como as debidamente estendidas son axeitadas. A abordaxe suprarrotuliana percutánea para o cravo intramedular baséase no uso dunha incisión de 3 cm para introducir o cravo. A maioría destas incisións cirúrxicas son lonxitudinais, pero tamén poden ser transversais, como recomenda o Dr. Morandi, e a incisión estendida empregada polo Dr. Tornetta e outros está indicada en pacientes con subluxación rotuliana combinada, que teñen unha abordaxe pararrotuliana predominantemente medial ou lateral. A figura 4 mostra as diferentes incisións.
Figura 4: Ilustración de diferentes abordaxes de incisión cirúrxica. 1- Abordaxe do ligamento transpatelar suprapatelar; 2- Abordaxe do ligamento parapatelar; 3- Abordaxe do ligamento parapatelar con incisión limitada medial; 4- Abordaxe do ligamento parapatelar con incisión prolongada medial; 5- Abordaxe do ligamento parapatelar lateral. A exposición profunda da abordaxe do ligamento parapatelar pode ser a través da articulación ou fóra da bolsa articular.
Exposición profunda
A abordaxe suprarrotuliana percutánea realízase principalmente separando lonxitudinalmente o tendón do cuadríceps ata que o espazo poida acomodar o paso de instrumentos como os cravos intramedulares. A abordaxe do ligamento pararrotuliano, que pasa xunto ao músculo cuadríceps, tamén pode estar indicada para a técnica do cravo intramedular tibial. Pásase coidadosamente unha agulla e unha cánula de trócar romas a través da articulación patelofemoral, un procedemento que guía principalmente o punto de entrada anterosuperior do cravo intramedular tibial por medio do trócar femoral. Unha vez que o trócar estea colocado correctamente, debe fixarse no seu lugar para evitar danar a cartilaxe articular do xeonllo.
Pódese empregar unha ampla incisión transligamentosa xunto cunha incisión parapatelar con hiperextensión da pel, con abordaxe medial ou lateral. Aínda que algúns cirurxiáns non preservan a bolsa intacta intraoperatoriamente, Kubiak et al. cren que a bolsa debe preservarse intacta e que as estruturas extraarticulares deben expoñerse adecuadamente. Teoricamente, isto proporciona unha excelente protección da articulación do xeonllo e prevén danos como a infección do xeonllo.
A abordaxe descripta anteriormente tamén inclúe unha hemiluxación da rótula, o que reduce a presión de contacto nas superficies articulares ata certo punto. Cando resulta difícil realizar unha avaliación da articulación patelofemoral cunha cavidade articular pequena e un dispositivo de extensión de xeonllo significativamente limitado, os autores recomendan que a rótula se poida semiluxar mediante a separación dos ligamentos. A incisión transversal media, por outra banda, evita danos nos ligamentos de soporte, pero é difícil realizar unha reparación exitosa dunha lesión de xeonllo.
O punto de entrada da agulla SPN é o mesmo que o da abordaxe infrarrotuliana. A fluoroscopia anterior e lateral durante a inserción da agulla garante que o punto de inserción da agulla sexa correcto. O cirurxián debe asegurarse de que a agulla guía non se introduza demasiado atrás na tibia proximal. Se se introduce demasiado profundamente atrás, debe reposicionarse coa axuda dun cravo de bloqueo baixo fluoroscopia coronal posterior. Ademais, Eastman et al. cren que perforar o pasador de entrada nunha posición de xeonllo flexionado pronunciadamente axuda no posterior reposicionamento da fractura na posición hiperextendida.
Ferramentas de redución
As ferramentas prácticas para a redución inclúen pinzas de redución puntual de diferentes tamaños, elevadores femorais, dispositivos de fixación externa e fixadores internos para a fixación de pequenos fragmentos de fractura cunha única placa cortical. Os cravos de bloqueo tamén se poden usar para o proceso de redución mencionado anteriormente. Os martelos de redución utilízanse para corrixir a angulación sagital e as deformidades por desprazamento transversal.
Implantes
Moitos fabricantes de fixadores internos ortopédicos desenvolveron sistemas de uso instrumentado para guiar a colocación estándar dos cravos intramedulares tibiais. Inclúe un brazo de posicionamento estendido, un dispositivo de medición da lonxitude do pasador guiado e un expansor medular. É moi importante que o trócar e os pasadores romos protexan ben o acceso ao cravo intramedular. O cirurxián debe reconfirmar a posición da cánula para que non se produzan lesións na articulación patelofemoral ou nas estruturas periarticulares debido á demasiada proximidade ao dispositivo de impulsión.
Tornillos de bloqueo
O cirurxián debe garantir que se insira un número suficiente de parafusos de bloqueo para manter unha redución satisfactoria. A fixación de pequenos fragmentos de fractura (proximais ou distais) realízase con 3 ou máis parafusos de bloqueo entre fragmentos de fractura adxacentes ou só con parafusos de ángulo fixo. A abordaxe suprarrotuliana da técnica do cravo intramedular tibial é similar á abordaxe infrarrotuliana en termos da técnica de atornillado. Os parafusos de bloqueo atorníllanse con maior precisión baixo fluoroscopia.
peche de feridas
A succión cunha envoltura externa axeitada durante a dilatación elimina os fragmentos óseos libres. É necesario irrigar a fondo todas as feridas, especialmente a zona cirúrxica do xeonllo. Despois péchanse o tendón ou a capa de ligamento do cuadríceps e a sutura no lugar da rotura, e despois péchanse a derme e a pel.
Extracción do cravo intramedular
Segue a ser controvertido se un cravo intramedular tibial introducido a través dunha abordaxe suprarrotuliana se pode extraer mediante unha abordaxe cirúrxica diferente. A abordaxe máis común é a abordaxe suprarrotuliana transarticular para a extracción do cravo intramedular. Esta técnica expón o cravo perforando a través do canal do cravo intramedular suprarrotuliano usando unha broca oca de 5,5 mm. A ferramenta de extracción do cravo introdúcese entón a través do canal, pero esta manobra pode ser difícil. As abordaxes pararrotuliana e infrarrotuliana son métodos alternativos para extraer os cravos intramedulares.
Riscos Os riscos cirúrxicos da técnica de cravo intramedular tibial por vía suprarrotuliana son lesións médicas na cartilaxe rotuliana e femoral do astrágalo, lesións médicas noutras estruturas intraarticulares, infección articular e residuos intraarticulares. Non obstante, faltan informes de casos clínicos correspondentes. Os pacientes con condromalacia serán máis propensos a lesións da cartilaxe inducidas medicamente. Os danos médicos nas estruturas da superficie articular rotuliana e femoral son unha preocupación importante para os cirurxiáns que empregan esta técnica cirúrxica, especialmente a técnica transarticular.
Ata a data, non existe evidencia clínica estatística sobre as vantaxes e desvantaxes da técnica do cravo intramedular tibial de semiextensión.
Data de publicación: 23 de outubro de 2023
