O enfoque suprapatelar é un enfoque cirúrxico modificado para a uña intramedular tibial na posición do xeonllo semi-estendida. Hai moitas vantaxes, pero tamén desvantaxes, para realizar un cravo intramedular da tibia a través do enfoque suprapatelar na posición de Hallux Valgus. Algúns cirurxiáns están afeitos a usar o SPN para tratar todas as fracturas tibiais, excepto as fracturas extra-articulares do proximal 1/3 da tibia.
As indicacións para SPN son:
1. Fracturas comminadas ou segmentarias do talo tibial. 2;
2. Fracturas da metafise tibial distal;
3. Fractura da cadeira ou xeonllo con limitación preexistente de flexión (por exemplo, articulación dexenerativa de cadeira ou fusión, artrose do xeonllo) ou incapacidade de flexionar o xeonllo ou a cadeira (por exemplo, a luxación posterior da cadeira, a fractura do femur ipsilateral);
4. Fractura tibial combinada con lesións na pel no tendón infrapatelar;
5. Unha fractura tibial nun paciente cunha tibia excesivamente longa (o extremo proximal da tibia adoita ser difícil de visualizar baixo fluoroscopia cando a lonxitude da tibia supera a lonxitude do trípode pola que pode pasar a fluoroscopia).
A vantaxe da técnica de uñas intramedulares de posición semi-estendida para o tratamento da diáfise tibial media e as fracturas tibiais distales reside na sinxeleza de reposicionamento e facilidade de fluoroscopia. Este enfoque permite un excelente apoio da lonxitude completa da tibia e unha fácil redución sagital da fractura sen necesidade de manipulación (figuras 1, 2). Isto elimina a necesidade dun asistente adestrado para axudar coa técnica de uñas intramedular.
Figura 1: posición típica para a técnica intramedular das uñas para o enfoque infrapatelar: o xeonllo está nunha posición flexionada nun trípode fluoroscópicamente penetrable. Non obstante, esta posición pode agravar o mal aliñamento do bloque de fracturas e require técnicas de redución adicionais para a redución da fractura.
Figura 2: En contraste, a posición do xeonllo estendida na rampla de escuma facilita o aliñamento do bloque de fractura e a posterior manipulación.
Técnicas cirúrxicas
Táboa / posición O paciente está na posición supina nunha cama fluoroscópica. Pódese realizar tracción da extremidade inferior, pero non é necesaria. A táboa vascular é moi adecuada para o enfoque suprapatelar un cravo intramedular tibial, pero non é necesario. Non obstante, non se recomenda a maioría das camas de configuración de fractura ou camas fluoroscópicas, xa que non son adecuadas para o enfoque suprapatellar uñas intramedulares tibiais.
Remar a coxa ipsilateral axuda a manter a extremidade inferior nunha posición rotada externamente. A continuación, úsase unha rampla de escuma estéril para elevar a extremidade afectada por encima do lado contralateral para a fluoroscopia posterolateral, e unha posición de cadeira e xeonllo flexionada tamén axuda a guiar o pasador e a colocación de uñas intramedulares. O ángulo óptimo de flexión do xeonllo segue debatido, con Beltran et al. suxerindo unha flexión de xeonllos de 10 ° e Kubiak suxerindo unha flexión de xeonllos de 30 °. A maioría dos estudosos coinciden en que os ángulos de flexión do xeonllo dentro destes intervalos son aceptables.
Non obstante, Eastman et al. descubriu que a medida que o ángulo de flexión do xeonllo aumentaba gradualmente de 10 ° a 50 °, reduciuse o efecto do talón femoral na penetración percutánea do instrumento. Polo tanto, un maior ángulo de flexión do xeonllo axudará a seleccionar a correcta posición de entrada das uñas intramedular e corrixir as deformidades angulares no plano sagital.
Fluoroscopia
A máquina do brazo C debe colocarse no lado oposto da mesa desde a extremidade afectada e, se o cirurxián está de pé no lado do xeonllo afectado, o monitor debería estar á cabeza da máquina do brazo C e preto. Isto permite que o cirurxián e o radiólogo observen facilmente o monitor, excepto cando se debe inserir un cravo intercalante distal. Aínda que non son obrigatorios, os autores recomendan que o brazo C se mova ao mesmo lado e o cirurxián ao lado oposto cando se debe conducir un parafuso de entrelazado medial. Alternativamente, a máquina do brazo C debe colocarse no lado afectado mentres o cirurxián realiza o procedemento no lado contralateral (figura 3). Este é o método máis empregado polos autores porque evita a necesidade de que o cirurxián se cambie do lado medial ao lado lateral ao conducir a uña de bloqueo distal.
Figura 3: O cirurxián está no lado oposto da tibia afectada para que o parafuso medial poida ser facilmente conducido. A pantalla está situada fronte ao cirurxián, na cabeza do brazo C.
Todas as vistas fluoroscópicas anteroposterior e medial-lateral obtéñense sen mover a extremidade afectada. Isto evita o desprazamento do sitio de fractura que se restableceu antes de que a fractura estea completamente fixada. Ademais, pódense obter imaxes da lonxitude completa da tibia sen inclinar o brazo C polo método descrito anteriormente.
A incisión da pel é adecuada e as incisións limitadas e adecuadamente estendidas. O enfoque suprapatelar percutáneo para a uña intramedular baséase no uso dunha incisión de 3 cm para conducir a uña. A maioría destas incisións cirúrxicas son lonxitudinais, pero tamén poden ser transversais, como recomenda o doutor Morandi, e a incisión estendida empregada polo doutor Tornetta e outras está indicada en pacientes con subluxación patelar combinada, que teñen un enfoque parapatelar predominantemente medial ou lateral. A figura 4 mostra as diferentes incisións.
Figura 4: Ilustración de diferentes enfoques de incisión cirúrxica.1- enfoque de ligamentos transpatellares suprapatelares; 2- enfoque de ligamentos parapatellares; 3- Enfoque de ligamentos parapatellar de incisión media media; 4- Enfoque de ligamentos parapatellar de incisión prolongada medial; 5- enfoque de ligamento parapatellar lateral. A exposición profunda do enfoque do ligamento parapatelar pode ser a través da articulación ou fóra da bursa articular.
Exposición profunda
O enfoque suprapatelar percutáneo realízase principalmente por separar lonxitudinalmente o tendón do cuádriceps ata que a brecha poida acomodar o paso de instrumentos como as uñas intramedulares. O enfoque do ligamento parapatelar, que pasa xunto ao músculo do cuádriceps, tamén se pode indicar para a técnica de uñas intramedular tibial. Unha agulla e unha cánula contundentes son pasadas con coidado pola articulación patellofemoral, un procedemento que guía principalmente o punto de entrada anterior-superior da uña intramedular tibial mediante o trocar femoral. Unha vez que o trocar está correctamente colocado, debe estar protexido no lugar para evitar danos na cartilaxe articular do xeonllo.
Pódese usar un gran enfoque de incisión transligamosa xunto cunha incisión da pel parapatellar de hiperextensión, cun enfoque medial ou lateral. Aínda que algúns cirurxiáns non conservan a bursa intacta intacta intacta, Kubiak et al. Crea que a bursa debe conservarse intacta e as estruturas extra-articulares deberían estar expostas adecuadamente. Teoricamente, isto proporciona unha excelente protección da articulación do xeonllo e prevén danos como a infección no xeonllo.
O enfoque descrito anteriormente tamén inclúe unha hemi-dlocación da rótula, o que reduce a presión de contacto sobre as superficies articulares ata certo punto. Cando é difícil realizar unha avaliación das articulacións patellofemoral cunha pequena cavidade articular e un dispositivo de extensión de xeonllos significativamente limitado, os autores recomendan que a rótula poida ser semi-dislocada por separación de ligamentos. A incisión transversal media, por outra banda, evita danos nos ligamentos de apoio, pero é difícil realizar unha reparación exitosa de lesións no xeonllo.
O punto de entrada da agulla SPN é o mesmo que o do enfoque infrapatelar. A fluoroscopia anterior e lateral durante a inserción da agulla asegura que o punto de inserción da agulla é correcto. O cirurxián debe asegurarse de que a agulla de guía non se conduce demasiado posteriormente á tibia proximal. Se se conduce demasiado profundamente posteriormente, debe reposicionarse coa axuda dun cravo bloqueante baixo a fluoroscopia coronal posterior. Ademais, Eastman et al. Crea que a perforación do pasador de entrada nunha posición de xeonllo flexionada pronunciada axuda na posterior reposición de fracturas na posición hiperextendida.
Ferramentas de redución
As ferramentas prácticas para a redución inclúen fórceps de redución de puntos de diferentes tamaños, levantadores femorais, dispositivos de fixación externa e fixadores internos para a fixación de pequenos fragmentos de fractura cunha única placa cortical. O bloqueo das uñas tamén se pode usar para o proceso de redución anteriormente mencionado. Os martelos de redución úsanse para corrixir a angulación sagital e as deformidades do desprazamento transversal.
Implantes
Moitos fabricantes de fixadores internos ortopédicos desenvolveron sistemas de uso instrumentados para guiar a colocación estándar das uñas intramedulares tibiais. Inclúe un brazo de posicionamento prolongado, un dispositivo de medición de lonxitude de pinos guiado e un expansor medular. É moi importante que os pinos trocares e trocares contundentes protexan o pozo de acceso ás uñas intramedular. O cirurxián debe confirmar a posición da cánula de xeito que a lesión na articulación patellofemoral ou as estruturas periarticulares debido á proximidade demasiado próxima ao dispositivo de condución non se produce.
Tornillos de bloqueo
O cirurxián debe asegurarse de que se insira un número suficiente de parafusos de bloqueo para manter unha redución satisfactoria. A fixación de pequenos fragmentos de fractura (proximal ou distal) realízase con 3 ou máis parafusos de bloqueo entre fragmentos de fractura adxacentes ou con parafusos de ángulo fixo. O enfoque suprapatelar da técnica de uñas intramedulares tibial é similar ao enfoque infrapatelar en termos de técnica de condución de parafusos. Os parafusos de bloqueo son conducidos con máis precisión baixo fluoroscopia.
Peche da ferida
A succión cunha carcasa exterior adecuada durante a dilatación elimina os fragmentos de óso libre. Todas as feridas necesitan ser ben regadas, especialmente o sitio cirúrxico do xeonllo. A continuación, a capa de tendón ou ligamento do cuádriceps e a sutura no lugar da ruptura están pechadas, seguidas do peche da derme e da pel.
Eliminación da uña intramedular
Se pode eliminar unha uña intramedular tibial atravesada a través dun enfoque suprapatelar a través dun enfoque cirúrxico diferente segue sendo controvertido. O enfoque máis común é o enfoque suprapatelar transarticular para a eliminación das uñas intramedular. Esta técnica expón a uña perforando a través da canle de uñas intramedular supramedular usando un simulacro oco de 5,5 mm. A ferramenta de eliminación das uñas é entón conducida pola canle, pero esta manobra pode ser difícil. Os enfoques parapatellares e infrapatellares son métodos alternativos para eliminar as uñas intramedulares.
Riscos Os riscos cirúrxicos do enfoque suprapatelar da técnica de uñas intramedulares tibiais son lesións médicas na rótula e cartilaxe de talus femoral, lesións médicas a outras estruturas intra-articulares, infección articular e restos intra-articulares. Non obstante, falta informes de casos clínicos correspondentes. Os pacientes con condromalacia serán máis propensos a lesións de cartilaxe inducidas médicamente. Os danos médicos ás estruturas superficiais articulares patelares e femorais son unha preocupación principal para os cirurxiáns que usan este enfoque cirúrxico, especialmente o enfoque transarticular.
A día de hoxe, non hai evidencias clínicas estatísticas sobre as vantaxes e os desvantaxes da técnica de uñas intramedulares de semi-extensión.
Tempo de publicación: outubro-23-2023
