O resultado do tratamento depende do reposicionamento anatómico do bloque da fractura, unha forte fixación da fractura, a preservación dunha boa cobertura de tecido brando e o exercicio funcional precoz.
Anatomía
Ohúmero distaldivídese nunha columna medial e outra lateral (Figura 1).
Figura 1 O húmero distal consta dunha columna medial e lateral
A columna medial inclúe a porción medial da epífise humeral, o epicóndilo medial do húmero e o cóndilo húmeral medial incluíndo o deslizamento húmeral.
Columna lateral que comprende a parte lateral da epífise humeral, o epicóndilo externo do húmero e o cóndilo externo do húmero, incluíndo a tuberosidade do húmero.
Entre as dúas columnas laterais atópase a fosa coronoide anterior e a fosa humeral posterior.
Mecanismo da lesión
As fracturas supracondilares do húmero son causadas na maioría das veces por caídas desde lugares altos.
Os pacientes máis novos con fracturas intraarticulares son a maioría das veces causados por lesións violentas de alta enerxía, pero os pacientes maiores poden ter fracturas intraarticulares por lesións violentas de baixa enerxía debido á osteoporose.
Escribindo
(a) Hai fracturas supracondilares, fracturas condilares e fracturas intercondilares.
(b) Fracturas supracondilares do húmero: o lugar da fractura sitúase por riba da fosa do falcón.
(c) Fractura do cóndilo humeral: o lugar da fractura sitúase na fosa do falcón.
(d) Fractura intercondilar do húmero: o lugar da fractura está situado entre os dous cóndilos distais do húmero.
Figura 2 Escritura AO
Tipificación da fractura humeral AO (Figura 2)
Tipo A: fracturas extraarticulares.
Tipo B: fractura que afecta a superficie articular (fractura dunha soa columna).
Tipo C: separación completa da superficie articular do húmero distal do talo humeral (fractura bicolumnar).
Cada tipo divídese ademais en 3 subtipos segundo o grao de conminución da fractura, (1 ~ 3 subtipos con grao crecente de conminución nesa orde).
Figura 3 Escritura de Riseborough-Radin
Tipificación de Riseborough-Radin de fracturas intercondilares do húmero (todos os tipos inclúen a porción supracondilar do húmero)
Tipo I: fractura sen desprazamento entre a tuberosidade humeral e o astrágalo.
Tipo II: fractura intercondilar do húmero con desprazamento da masa de fractura do cóndilo sen deformidade rotacional.
Tipo III: fractura intercondilar do húmero con desprazamento do fragmento fracturado do cóndilo con deformidade rotacional.
Tipo IV: fractura conminuta grave da superficie articular dun ou de ambos os cóndilos (Figura 3).
Figura 4 Fractura da tuberosidade humeral tipo I
Figura 5 Estadificación da fractura da tuberosidade humeral
Fractura da tuberosidade humeral: lesión por cizallamento do húmero distal
Tipo I: fractura de toda a tuberosidade humeral incluíndo o bordo lateral do astrágalo humeral (fractura de Hahn-Steinthal) (Figura 4).
Tipo II: fractura subcondral da cartilaxe articular da tuberosidade humeral (fractura de Kocher-Lorenz).
Tipo III: fractura conminuta da tuberosidade humeral (Figura 5).
Tratamento non operatorio
Os métodos de tratamento non quirúrxicos para as fracturas distales do húmero teñen un papel limitado.O obxectivo do tratamento non operatorio é: movemento precoz das articulacións para evitar a rixidez articular;Os pacientes anciáns, que na súa maioría sofren de múltiples enfermidades compostas, deben ser tratados cun método sinxelo de entablillar a articulación do cóbado en 60 ° de flexión durante 2-3 semanas, seguido dunha actividade lixeira.
Tratamento cirúrxico
O obxectivo do tratamento é restaurar o rango de movemento funcional sen dor da articulación (30 ° de extensión do cóbado, 130 ° de flexión do cóbado, 50 ° de rotación anterior e posterior);a fixación interna firme e estable da fractura permite o inicio de exercicios funcionais do cóbado despois da cicatrización da ferida da pel;a fixación dobre placa do húmero distal inclúe: fixación dobre placa lateral medial e posterior, oumedial e lateralfixación dobre placa.
Método cirúrxico
(a) O paciente colócase nunha posición lateral cara arriba cun forro colocado debaixo do membro afectado.
identificación e protección dos nervios mediano e radial intraoperatorio.
O cóbado posterior pódese ampliar o acceso cirúrxico: osteotomía de falcón cubital ou retracción do tríceps para expor fracturas articulares profundas
Osteotomía de hawkeye cubital: exposición adecuada, especialmente para fracturas conminutas da superficie articular.Non obstante, a falta de unión da fractura adoita ocorrer no lugar da osteotomía.A taxa de non unión de fracturas reduciuse significativamente coa osteotomía de falcón cubital mellorada (osteotomía de espiña de peixe) e a fixación de placas ou cables de banda de transtensión.
A exposición á retracción do tríceps pódese aplicar ás fracturas de bloqueo do tríceps do húmer distal con conminución articular, e a exposición expandida da diapositiva humeral pode cortar e expoñer a punta do falcón cubital a uns 1 cm.
Comprobouse que as dúas placas poden colocarse de forma ortogonal ou paralela, dependendo do tipo de fractura na que se deban colocar as placas.
As fracturas da superficie articular deben ser restauradas nunha superficie articular plana e fixadas ao talo humeral.
Figura 6 Fixación interna postoperatoria da fractura de cóbado
A fixación temporal do bloque de fractura realizouse aplicando un fío K, despois de que se recortou a placa de compresión de potencia de 3,5 mm á forma da placa segundo a forma detrás da columna lateral do húmero distal, e a placa de reconstrución de 3,5 mm foi realizada. recortado á forma da columna medial, de xeito que ambos os dous lados da placa encaixarían na superficie ósea (a nova placa de conformación avanzada podería simplificar o proceso.) (Figura 6).
Ten coidado de non fixar o fragmento da fractura da superficie articular con parafusos corticais totalmente roscados con presión desde o lado medial ao lateral.
o sitio de migración epífise-húmero mil é importante para evitar a non unión da fractura.
dando recheo de enxerto óseo no lugar do defecto óseo, aplicando enxertos de óso esponjoso ilíaco para encher o defecto da fractura por compresión: columna medial, superficie articular e columna lateral, enxerto óseo esponjoso cara ao lado co periostio intacto e defecto óseo de compresión na epífise.
Lembra os puntos clave da fixación.
Fixación do fragmento da fractura distal con outros tantosparafusoscomo sexa posible.
fixación de tantos fragmentos fragmentarios de fractura como sexa posible con parafusos cruzando medial a lateralmente.
As placas de aceiro deben colocarse nos lados medial e lateral do húmero distal.
Opcións de tratamento: Artroplastia total de cóbado
Para os pacientes con fracturas conminutas graves ou osteoporose, a artroplastia total do cóbado pode restaurar o movemento da articulación do cóbado e a función da man despois dos pacientes menos esixentes;a técnica cirúrxica é similar á artroplastia total para os cambios dexenerativos da articulación do cóbado.
(1) aplicación dunha prótese tipo vástago longo para evitar a extensión da fractura proximal.
(2) Resumo das operacións cirúrxicas.
(a) O procedemento realízase mediante un abordaxe posterior do cóbado, con pasos similares aos utilizados para a incisión da fractura distal do húmer e a fixación interna (ORIF).
Anteriorización do nervio cubital.
acceso por ambos os dous lados do tríceps para eliminar o óso fragmentado (punto clave: non cortar o tope do tríceps no sitio do falcón cubital).
Pódese eliminar todo o úmero distal, incluída a fosa do falcón e colocar unha prótese, que non deixará secuelas significativas se se retira un I a 2 cm máis.
axuste da tensión intrínseca do músculo tríceps durante a colocación da prótese humeral despois da escisión do cóndilo humeral.
Escisión da punta da eminencia cubital proximal para permitir un mellor acceso para a exposición e instalación do compoñente da prótese cubital (Figura 7).
Figura 7 Artroplastia de cóbado
Atención postoperatoria
A férula postoperatoria da cara posterior da articulación do cóbado debe ser eliminada unha vez que a ferida cutánea do paciente cicatriza e deben iniciarse exercicios funcionais activos con asistencia;a articulación do cóbado debe fixarse durante un tempo suficientemente prolongado despois da substitución total da articulación para promover a cicatrización das feridas da pel (a articulación do cóbado pódese fixar en posición recta durante 2 semanas despois da cirurxía para axudar a obter unha mellor función de extensión);agora úsase habitualmente clínicamente unha férula fixa extraíble para facilitar os exercicios de rango de movemento cando se pode quitar con frecuencia para protexer mellor o membro afectado;O exercicio funcional activo adoita comezar 6-8 semanas despois de que a ferida cutánea cicatrizase completamente.
Atención postoperatoria
A férula postoperatoria da cara posterior da articulación do cóbado debe ser eliminada unha vez que a ferida cutánea do paciente cicatriza e deben iniciarse exercicios funcionais activos con asistencia;a articulación do cóbado debe fixarse durante un tempo suficientemente prolongado despois da substitución total da articulación para promover a cicatrización das feridas da pel (a articulación do cóbado pódese fixar en posición recta durante 2 semanas despois da cirurxía para axudar a obter unha mellor función de extensión);agora úsase habitualmente clínicamente unha férula fixa extraíble para facilitar os exercicios de rango de movemento cando se pode quitar con frecuencia para protexer mellor o membro afectado;O exercicio funcional activo adoita comezar 6-8 semanas despois de que a ferida cutánea cicatrizase completamente.
Hora de publicación: Dec-03-2022
