O resultado do tratamento depende do reposicionamento anatómico do bloque de fractura, dunha forte fixación da fractura, da preservación dunha boa cobertura de tecidos brandos e do exercicio funcional temperán.
Anatomía
O/Aúmero distaldivídese nunha columna medial e unha columna lateral (Figura 1).
Figura 1 O úmero distal consta dunha columna medial e unha lateral.
A columna medial inclúe a porción medial da epífise umeral, o epicóndilo medial do úmero e o cóndilo umeral medial, incluído o deslizamento umeral.
A columna lateral comprende a porción lateral da epífise umeral, o epicóndilo externo do úmero e o cóndilo externo do úmero, incluíndo a tuberosidade umeral.
Entre as dúas columnas laterais atópase a fosa coronoide anterior e a fosa umeral posterior.
Mecanismo de lesión
As fracturas supracondíleaas do úmero adoitan producirse por caídas desde lugares altos.
Os pacientes máis novos con fracturas intraarticulares adoitan sufrir lesións violentas de alta enerxía, pero os pacientes maiores poden ter fracturas intraarticulares por lesións violentas de menor enerxía debido á osteoporose.
Mecanografía
(a) Hai fracturas supracondíleas, fracturas condilares e fracturas intercondíleas.
(b) Fracturas supracondíleas do úmero: o lugar da fractura está situado por riba da fosa do gabián.
(c) Fractura do cóndilo umeral: o lugar da fractura atópase na fosa do gabián.
(d) fractura intercondilar do úmero: o lugar da fractura está situado entre os dous cóndilos distais do úmero.
Figura 2 Tipificación AO
Tipificación da fractura umeral AO (Figura 2)
Tipo A: fracturas extraarticulares.
Tipo B: fractura que afecta a superficie articular (fractura monocolumnar).
Tipo C: separación completa da superficie articular do úmero distal do talo umeral (fractura bicolumnar).
Cada tipo divídese á súa vez en 3 subtipos segundo o grao de conminución da fractura (1 ~ 3 subtipos con grao de conminución crecente nesa orde).
Figura 3 Tipificación de Riseborough-Radin
Tipificación de Riseborough-Radin de fracturas intercondilares do úmero (todos os tipos inclúen a porción supracondilar do úmero)
Tipo I: fractura sen desprazamento entre a tuberosidade umeral e o astrágalo.
Tipo II: fractura intercondilar do úmero con desprazamento da masa fracturada do cóndilo sen deformidade rotacional.
Tipo III: fractura intercondilar do úmero con desprazamento do fragmento de fractura do cóndilo con deformidade rotacional.
Tipo IV: fractura conminuta grave da superficie articular dun ou ambos os cóndilos (Figura 3).
Figura 4 Fractura da tuberosidade umeral tipo I
Figura 5 Estadificación da fractura da tuberosidade umeral
Fractura da tuberosidade umeral: lesión por cizallamento do úmero distal
Tipo I: fractura de toda a tuberosidade umeral, incluíndo o bordo lateral do astrágalo umeral (fractura de Hahn-Steinthal) (Figura 4).
Tipo II: fractura subcondral da cartilaxe articular da tuberosidade umeral (fractura de Kocher-Lorenz).
Tipo III: fractura conminuta da tuberosidade umeral (Figura 5).
tratamento non cirúrxico
Os métodos de tratamento non cirúrxicos para as fracturas distais do úmero teñen un papel limitado. O obxectivo do tratamento non cirúrxico é: o movemento articular temperán para evitar a rixidez articular; os pacientes de idade avanzada, que na súa maioría padecen múltiples enfermidades complexas, deben ser tratados cun método sinxelo de entablar a articulación do cóbado en flexión de 60° durante 2-3 semanas, seguido dunha actividade lixeira.
tratamento cirúrxico
O obxectivo do tratamento é restaurar o rango de movemento funcional sen dor da articulación (30° de extensión do cóbado, 130° de flexión do cóbado, 50° de rotación anterior e posterior); unha fixación interna firme e estable da fractura permite o inicio de exercicios funcionais do cóbado despois da cicatrización da ferida cutánea; a fixación con dobre placa do úmero distal inclúe: fixación con dobre placa lateral medial e posterior, oumedial e lateralfixación con dobre placa.
Método cirúrxico
(a) O paciente colócase en posición lateral ascendente cun forro colocado debaixo da extremidade afectada.
Identificación e protección dos nervios mediano e radial intraoperatoriamente.
O cóbado posterior pode ser ampliado mediante acceso cirúrxico: osteotomía do falcón cubital ou retracción do tríceps para expoñer fracturas articulares profundas
Osteotomía cubital de ollo de halcón: exposición axeitada, especialmente para fracturas conminutas da superficie articular. Non obstante, a miúdo prodúcese pseudoartrosis por fractura no lugar da osteotomía. A taxa de pseudoartrosis por fractura reduciuse significativamente coa mellora da osteotomía cubital de ollo de halcón (osteotomía en espiga) e a fixación con banda de transtensión con arame ou placa.
A exposición de retracción do tríceps pódese aplicar a fracturas en bloque tríceps umeral distal con conminución articular, e a exposición expandida do deslizamento umeral pode cortar e expoñer a punta do acicalamento cubital a aproximadamente 1 cm.
Descubriuse que as dúas placas poden colocarse ortogonalmente ou en paralelo, dependendo do tipo de fractura na que se deban colocar as placas.
As fracturas da superficie articular deben restaurarse a unha superficie articular plana e fixarse ao vástago umeral.
Figura 6 Fixación interna postoperatoria dunha fractura de cóbado
A fixación temporal do bloque de fractura realizouse aplicando un fío de K, despois do cal se cortou a placa de compresión eléctrica de 3,5 mm á forma da placa segundo a forma detrás da columna lateral do úmero distal, e se cortou a placa de reconstrución de 3,5 mm á forma da columna medial, de xeito que ambos os lados da placa se axustasen á superficie ósea (a nova placa de conformación avanzada podería simplificar o proceso) (Figura 6).
Teña coidado de non fixar o fragmento de fractura da superficie articular con parafusos corticais de rosca completa con presión desde o lado medial cara ao lateral.
O sitio de migración epífise-úmero das mil é importante para evitar a pseudoartrosis da fractura.
Enxerto óseo no lugar do defecto óseo, aplicación de enxertos de óso esponxoso ilíaco para encher o defecto de fractura por compresión: columna medial, superficie articular e columna lateral, enxerto de óso esponxoso no lado con periósteo intacto e defecto óseo por compresión na epífise.
Lembra os puntos clave de fixación.
Fixación do fragmento de fractura distal con tantasparafusoso máis posible.
Fixación do maior número posible de fragmentos de fractura con parafusos que se cruzan de medial a lateralmente.
Débense colocar placas de aceiro nos lados medial e lateral do úmero distal.
Opcións de tratamento: artroplastia total de cóbado
Para pacientes con fracturas conminutas graves ou osteoporose, a artroplastia total de cóbado pode restaurar o movemento da articulación do cóbado e a función da man despois dos pacientes menos esixentes; a técnica cirúrxica é similar á artroplastia total para cambios dexenerativos da articulación do cóbado.
(1) aplicación dunha prótese de tipo vástago longo para evitar a extensión da fractura proximal.
(2) Resumo das operacións cirúrxicas.
(a) O procedemento realízase mediante unha abordaxe posterior do cóbado, con pasos similares aos empregados para a incisión da fractura distal do úmero e a fixación interna (ORIF).
Anteriorización do nervio cubital.
acceso a través de ambos os dous lados do tríceps para extraer o óso fragmentado (punto clave: non corte o tope do tríceps no sitio do gabán cubital).
Pódese retirar todo o úmero distal, incluída a fosa do falcón, e colocar unha prótese, que non deixará secuelas significativas se se retiran de 1 a 2 cm adicionais.
Axuste da tensión intrínseca do músculo tríceps durante a colocación da prótese umeral despois da escisión do cóndilo umeral.
Excisión da punta da eminencia cubital proximal para permitir un mellor acceso para a exposición e a instalación do compoñente da prótese cubital (Figura 7).
Figura 7 Artroplastia de cóbado
coidados posoperatorios
A férula posoperatoria da cara posterior da articulación do cóbado debe retirarse unha vez que a ferida da pel do paciente cure, e deben iniciarse exercicios funcionais activos con asistencia; a articulación do cóbado debe fixarse durante un tempo suficiente despois da substitución articular total para promover a cicatrización da ferida da pel (a articulación do cóbado pode fixarse na posición recta durante 2 semanas despois da cirurxía para axudar a obter unha mellor función de extensión); unha férula fixa extraíble úsase agora habitualmente na clínica para facilitar os exercicios de rango de movemento cando se pode retirar con frecuencia para protexer mellor a extremidade afectada; o exercicio funcional activo adoita comezar 6-8 semanas despois de que a ferida da pel cure por completo.
coidados posoperatorios
A férula posoperatoria da cara posterior da articulación do cóbado debe retirarse unha vez que a ferida da pel do paciente cure, e deben iniciarse exercicios funcionais activos con asistencia; a articulación do cóbado debe fixarse durante un tempo suficiente despois da substitución articular total para promover a cicatrización da ferida da pel (a articulación do cóbado pode fixarse na posición recta durante 2 semanas despois da cirurxía para axudar a obter unha mellor función de extensión); unha férula fixa extraíble úsase agora habitualmente na clínica para facilitar os exercicios de rango de movemento cando se pode retirar con frecuencia para protexer mellor a extremidade afectada; o exercicio funcional activo adoita comezar 6-8 semanas despois de que a ferida da pel cure por completo.
Data de publicación: 03-12-2022
