Novas - A historia da substitución do ombreiro

O concepto de substitución artificial do ombreiro foi proposto por primeira vez por Themistocles Gluck en 1891. As articulacións artificiais mencionadas e deseñadas conxuntamente inclúen a cadeira, o pulso, etc. A primeira cirurxía de substitución do ombreiro realizouna un paciente en 1893 o cirurxián francés Jules Emile Péan no Hôpital International de París nun paciente de 37 anos con tuberculose das articulacións e os ósos. A primeira artroplastia de ombreiro documentada. A prótese foi feita polo dentista J. Porter Michaels de París, e o úmero...taloestaba feita de metal platino e unida a unha cabeza de goma recuberta de parafina mediante un arame para formar un implante restrinxido. Os resultados iniciais do paciente foron satisfactorios, pero a prótese foi finalmente retirada despois de 2 anos debido a múltiples recorrencias de tuberculose. Este é o primeiro intento realizado por humanos de substitución artificial do ombreiro.

En 1951, Frederick Krueger informou do uso dunha prótese de ombreiro anatomicamente máis significativa feita de vitaminas e moldeada a partir do úmero proximal dun cadáver. Esta utilizouse con éxito para tratar un paciente novo con osteonecrose da cabeza umeral.

Pero a prótese de ombreiro verdadeiramente moderna foi deseñada e desenvolvida polo gurú do ombreiro Charles Neer. En 1953, para solucionar os resultados insatisfactorios do seu tratamento cirúrxico das fracturas proximais do úmero, Neer desenvolveu unha prótese anatómica proximal de úmero para fracturas da cabeza do úmero, que foi mellorada varias veces nas dúas décadas seguintes, respectivamente. Deseñou próteses de segunda e terceira xeración.

A principios da década de 1970, para solucionar o problema da substitución do ombreiro en pacientes con disfunción grave do manguito rotador, Neer propuxo por primeira vez o concepto de artroplastia inversa de ombreiro (RTSA), pero debido ao fracaso temperán do compoñente glenoideo, o concepto foi posteriormente abandonado. En 1985, Paul Grammont mellorou segundo o concepto proposto por Neer, movendo o centro de rotación medialmente e distalmente, cambiando o brazo de momento e a tensión do deltoide, resolvendo así perfectamente o problema da perda de función do manguito rotador.

Principios de deseño da prótese transombreira

A artroplastia inversa de ombreiro (RTSA) inverte a relación anatómica do ombreiro natural para restaurar a estabilidade do ombreiro. A RTSA crea un fulcro e un centro de rotación (CdR) facendo que o lado glenoideo sexa convexo e o lado da cabeza umeral cóncavo. A función biomecánica deste fulcro é evitar que a cabeza umeral se mova cara arriba cando o músculo deltoide se contrae para abducir a parte superior do brazo. A característica da RTSA é que o centro de rotación da articulación artificial do ombreiro e a posición da cabeza umeral en relación co ombreiro natural móvense cara a dentro e cara abaixo. Os diferentes deseños de prótese RTSA son diferentes. A cabeza umeral móvese cara abaixo 25~40 mm e cara a dentro 5~20 mm.

En comparación coa articulación natural do ombreiro do corpo humano, unha vantaxe obvia do CoR desprazamento interno é que o brazo do momento de abdución do deltoide aumenta de 10 mm a 30 mm, o que mellora a eficiencia da abdución do deltoide e pode xerarse menos forza muscular. O mesmo torque, e esta característica tamén fai que a abdución da cabeza umeral xa non dependa completamente da función de depresión do manguito rotador completo.

Este é o deseño e a biomecánica de RTSA, e pode resultar un pouco aburrido e difícil de entender. Hai algunha maneira máis sinxela de entendelo? A resposta é si.

O primeiro é o deseño da RTSA. Observando coidadosamente as características de cada articulación do corpo humano, podemos atopar algunhas regras. As articulacións humanas pódense dividir aproximadamente en dúas categorías. Unha son as articulacións próximas ao tronco, como os ombreiros e as cadeiras, sendo o extremo proximal a "copa" e o extremo distal a "bola".

O outro tipo son as articulacións distais, comoxeonllose cóbados, sendo o extremo proximal a "bóla" e o extremo distal a "copa".

O plan adoptado polos pioneiros médicos ao deseñar próteses artificiais para a articulación do ombreiro nos primeiros tempos era restaurar a estrutura anatómica do ombreiro natural na medida do posible, polo que todos os planos foron deseñados co extremo proximal como unha "copa" e o extremo distal como unha "bola". Algúns investigadores incluso deseñaron deliberadamente a "copa" para que fose máis grande e profunda para aumentar a estabilidade da articulación, de xeito similar á humana.articulación da cadeira, pero máis tarde demostrouse que aumentar a estabilidade en realidade aumentaba a taxa de fallo, polo que este deseño adoptouse rapidamente. renderse. A RTSA, por outra banda, inverte as características anatómicas do ombreiro natural, invertendo a "bola" e a "copa", facendo que a articulación orixinal da "cadeira" se pareza máis a un "cóbado" ou "xeonllo". Este cambio subversivo finalmente resolveu moitas dificultades e dúbidas da substitución artificial do ombreiro e, en moitos casos, a súa eficacia a longo e curto prazo mellorou significativamente.

Do mesmo xeito, o deseño do RTSA despraza o centro de rotación para permitir unha maior eficiencia da abdución do deltoide, o que tamén pode parecer pouco claro. E se comparamos a nosa articulación do ombreiro cun balancín, é doado de entender. Como se mostra na figura seguinte, aplicando o mesmo torque na dirección A (a forza de contracción do deltoide), se se cambian o fulcro e a posición inicial, é obvio que se pode xerar un torque maior (a forza de abdución do brazo) na dirección B.

Un cambio no centro de rotación do RTSA ten un efecto similar, permitindo que un ombreiro desestabilizado inicie a abdución sen depresión do manguito rotador. Como dixo Arquímedes: Dádeme un punto de apoio e poderei mover a terra enteira!

Indicacións e contraindicacións de RTSA

A indicación clásica para a artropatía por rotura do manguito rotador (RTSA) é a artropatía por rotura do manguito rotador (CTA), unha rotura xigante do manguito rotador con osteoartrite, que se caracteriza normalmente por un desprazamento cara arriba da cabeza umeral, o que provoca cambios dexenerativos continuos na glenoide, o acromion e a cabeza umeral. O desprazamento cara arriba da cabeza umeral débese a un par de forzas desequilibrado baixo a acción do deltoide despois dunha disfunción do manguito rotador. A CTA é máis común en mulleres maiores, nas que pode producirse unha "pseudoparálise" clásica.

O uso da artroplastia de ombreiro, especialmente a artroplastia de ombreiro posterior (RTSA), aumentou substancialmente nas últimas dúas décadas. En base aos resultados exitosos iniciais da aplicación da RTSA, o desenvolvemento continuo da técnica cirúrxica e a aplicación competente desta técnica, ampliáronse as indicacións iniciais máis específicas para a RTSA e, polo tanto, a maioría dos procedementos de artroplastia de ombreiro que se realizan na actualidade son RTSA.

Por exemplo, a artroplastia anatómica total de ombreiro (ATSA) era a opción preferida para a osteoartrite de ombreiro sen rotura do manguito rotador no pasado, pero nos últimos anos, o número de persoas que manteñen esta opinión parece estar diminuíndo gradualmente. Existen os seguintes aspectos. As razóns levaron a esta tendencia. En primeiro lugar, ata o 10 % dos pacientes que reciben ATSA xa teñen unha rotura do manguito rotador. En segundo lugar, nalgúns casos, a integridade "estrutural" da "función" do manguito rotador non é completa, especialmente nalgúns pacientes anciáns. Finalmente, mesmo se o manguito rotador está intacto no momento da cirurxía, a dexeneración do manguito rotador ocorre coa idade, especialmente despois dos procedementos de ATSA, e existe unha gran incerteza sobre a función do manguito rotador. Este fenómeno adoita ocorrer en pacientes anciáns maiores de 70 anos. Polo tanto, cada vez máis cirurxiáns comezaron a elixir a RTSA cando se enfrontan a osteoartrite pura de ombreiro. Esta situación levou a unha nova idea de que a RTSA tamén pode ser a primeira opción para pacientes con osteoartrite cun manguito rotador intacto baseándose unicamente na idade.

Do mesmo xeito, no pasado, para as roturas masivas irreparables do manguito rotador (MRCT) sen osteoartrite, os métodos alternativos incluían a descompresión subacromial, a reconstrución parcial do manguito rotador, o método chinés e a reconstrución da cápsula articular superior. , a taxa de éxito varía. En función da destreza e a aplicación exitosa da RTSA en diversas situacións, cada vez máis operadores probaron recentemente a RTSA fronte á MRCT simple, e tivo moito éxito, cunha taxa de supervivencia da implantación a 10 anos de máis do 90 %.

En resumo, ademais da angiografía computarizada (CTA), as indicacións ampliadas actuais para a artroplastia rotadora inclúen grandes roturas irreparables do manguito rotador sen osteoartropatía inflamatoria, tumores, fracturas agudas, artrite postraumática, defectos óseos ou articulacións óseas gravemente deformadas, inflamación e luxacións recorrentes do ombreiro.

Hai poucas contraindicacións para a RTSA. Agás as contraindicacións xerais da prótese articular artificial, como a infección, a falta de función do músculo deltoide é unha contraindicación absoluta para a RTSA. Ademais, para as fracturas do úmero proximal, as fracturas abertas e as lesións do plexo braquial tamén deben considerarse contraindicacións, mentres que as lesións illadas do nervio axilar deben considerarse contraindicacións relativas.

Coidados e rehabilitación postoperatoria

Principios da rehabilitación postoperatoria:

Mobilizar o entusiasmo dos pacientes pola rehabilitación e establecer expectativas razoables para eles.

Reduce a dor e a inflamación e protexe as estruturas de cicatrización, pero o subescapular non adoita precisar protección.

É probable que se produza unha luxación anterior da articulación do ombreiro nas posicións finais de hiperextensión, adución e rotación interna, ou abdución e rotación externa. Polo tanto, débense evitar movementos como o revés durante 4 a 6 semanas despois da operación. Estas posicións teñen risco de luxación.

Despois de 4 a 6 semanas, aínda é necesario comunicarse e obter o seu permiso antes de comezar os movementos e posicións anteriores.

Os exercicios de rehabilitación posoperatorios deben realizarse primeiro sen soporte de peso e despois con soporte de peso, primeiro sen resistencia e despois con resistencia, primeiro de forma pasiva e despois activa.

Na actualidade, non existe un estándar de rehabilitación estrito e uniforme, e existen grandes diferenzas nos plans dos diferentes investigadores.

Estratexia de actividades da vida diaria (AVD) para pacientes (0-6 semanas):