As fracturas proximais do fémur son lesións clínicas que se observan habitualmente como resultado de traumatismos de alta enerxía. Debido ás características anatómicas do fémur proximal, a liña de fractura adoita estar preto da superficie articular e pode estenderse cara á articulación, o que o fai menos axeitado para a fixación intramedular con cravos. En consecuencia, unha parte significativa dos casos aínda dependen da fixación mediante un sistema de placa e parafuso. Non obstante, as características biomecánicas das placas fixadas excéntricamente supoñen un maior risco de complicacións, como o fallo da fixación lateral da placa, a rotura da fixación interna e a extracción do parafuso. O uso da asistencia con placa medial para a fixación, aínda que eficaz, ten os inconvenientes dun aumento do traumatismo, un tempo cirúrxico prolongado, un maior risco de infección posoperatoria e unha carga financeira adicional para os pacientes.
Tendo en conta estas consideracións, para lograr un equilibrio razoable entre os inconvenientes biomecánicos das placas laterais individuais e o trauma cirúrxico asociado ao uso de placas dobres mediais e laterais, estudosos estranxeiros adoptaron unha técnica que implica a fixación lateral da placa con fixación percutánea suplementaria con parafuso no lado medial. Esta técnica demostrou resultados clínicos favorables.
Despois da anestesia, o paciente colócase en decúbito supino.
Paso 1: Redución da fractura. Inserir unha agulla de Kocher de 2,0 mm na tuberosidade tibial, tracción para restablecer a lonxitude da extremidade e usar unha rodillera para corrixir o desprazamento do plano sagital.
Paso 2: Colocación da placa lateral de aceiro. Despois da redución básica por tracción, acérquese directamente ao fémur lateral distal, escolla unha placa de bloqueo de lonxitude axeitada para manter a redución e insira dous parafusos nos extremos proximal e distal da fractura para manter a redución da fractura. Neste punto, é importante ter en conta que os dous parafusos distais deben colocarse o máis preto posible da parte dianteira para evitar afectar a colocación dos parafusos mediais.
Paso 3: Colocación dos parafusos da columna medial. Despois de estabilizar a fractura coa placa lateral de aceiro, use unha broca guiada por parafuso de 2,8 mm para entrar a través do cóndilo medial, coa punta da agulla situada na posición media ou posterior do bloque femoral distal, diagonalmente cara a fóra e cara arriba, penetrando no óso cortical oposto. Despois dunha redución fluoroscópica satisfactoria, use unha broca de 5,0 mm para crear un orificio e inserir un parafuso para óso esponxoso de 7,3 mm.
Diagrama que ilustra o proceso de redución e fixación da fractura. Muller de 74 anos cunha fractura intraarticular femoral distal (AO 33C1). (A, B) Radiografías laterais preoperatorias que mostran un desprazamento significativo da fractura femoral distal; (C) Despois da redución da fractura, insírese unha placa lateral externa con parafusos que aseguran os extremos proximal e distal; (D) Imaxe de fluoroscopia que mostra a posición satisfactoria do fío guía medial; (E, F) Radiografías laterais e anteroposteriores posoperatorias despois da inserción do parafuso da columna medial.
Durante o proceso de redución, é importante ter en conta os seguintes puntos:
(1) Empregar un fío guía cun parafuso. A inserción de parafusos da columna medial é relativamente extensa e o uso dun fío guía sen parafuso pode provocar un ángulo elevado durante a perforación a través do cóndilo medial, o que o fai propenso ao deslizamento.
(2) Se os parafusos da placa lateral suxeitan eficazmente o córtex lateral pero non conseguen unha fixación dobre do córtex eficaz, axuste a dirección do parafuso cara adiante, permitindo que penetren na parte anterior da placa lateral para lograr unha fixación dobre do córtex satisfactoria.
(3) Para os pacientes con osteoporose, a inserción dunha arandela co parafuso da columna medial pode evitar que o parafuso corte o óso.
(4) Os parafusos no extremo distal da placa poden obstruír a inserción dos parafusos da columna medial. Se se produce unha obstrución do parafuso durante a inserción do parafuso da columna medial, considere a posibilidade de retirar ou reposicionar os parafusos distais da placa lateral, dando prioridade á colocación dos parafusos da columna medial.
Caso 2. Paciente feminina de 76 anos con fractura extraarticular femoral distal. (A, B) Radiografías preoperatorias que mostran un desprazamento significativo, deformidade angular e desprazamento no plano coronal da fractura; (C, D) Radiografías posoperatorias en vistas lateral e anteroposterior que mostran a fixación cunha placa lateral externa combinada con parafusos da columna medial; (E, F) Radiografías de seguimento aos 7 meses despois da operación que revelan unha excelente consolidación da fractura sen signos de fallo da fixación interna.
Caso 3. Paciente de 70 anos con fractura periprostética arredor do implante femoral. (A, B) Radiografías preoperatorias que mostran unha fractura periprostética arredor do implante femoral despois dunha artroplastia total de xeonllo, cunha fractura extraarticular e fixación protésica estable; (C, D) Radiografías posoperatorias que ilustran a fixación cunha placa lateral externa combinada con parafusos da columna medial mediante un abordaxe extraarticular; (E, F) Radiografías de seguimento aos 6 meses despois da operación que revelan unha excelente consolidación da fractura, coa fixación interna colocada.
Data de publicación: 10 de xaneiro de 2024
