A abordaxe lateral convencional en L é a abordaxe clásica para o tratamento cirúrxico das fracturas do calcáneo. Aínda que a exposición é completa, a incisión é longa e o tecido brando despréndese máis, o que leva facilmente a complicacións como o atraso na unión dos tecidos brandos, a necrose e a infección. Xunto coa busca da sociedade actual dunha estética minimamente invasiva, o tratamento cirúrxico minimamente invasivo das fracturas do calcáneo foi moi eloxiado. Este artigo recompilou 8 consellos.
Cunha abordaxe lateral ampla, a parte vertical da incisión comeza lixeiramente proximal á punta do peroné e anterior ao tendón de Aquiles. O nivel da incisión faise xusto distal á pel contusionada alimentada pola arteria calcánica lateral e insírese na base do quinto metatarsiano. As dúas partes están conectadas no talón para formar un ángulo recto lixeiramente curvo. Fonte: Campbell Orthopedic Surgery.
Predución de puncións ercutáneas
Na década de 1920, Böhler desenvolveu o método de tratamento minimamente invasivo de redución do calcáneo baixo tracción e, durante moito tempo despois, a redución percutánea por punción baixo tracción converteuse no método principal para o tratamento das fracturas do calcáneo.
É axeitado para fracturas con menos desprazamento de fragmentos intraarticulares na articulación subastragalina, como as fracturas linguais de Sanders tipo II e algunhas fracturas linguais de Sanders III.
Para as fracturas de Sanders tipo III e conminuta de Sanders tipo IV con colapso grave da superficie articular subastragalina, a redución por punción é difícil e é difícil lograr a redución anatómica da superficie articular posterior do calcáneo.
É difícil restaurar a anchura do calcáneo e a deformidade non se pode corrixir ben. A miúdo sae da parede lateral do calcáneo en diversos graos, o que provoca o impacto do maléolo lateral inferior coa parede lateral do calcáneo, o desprazamento ou a compresión do tendón do peroneo longo e o pinzamento do tendón peroneo. Síndrome, dor por pinzamento do calcáneo e tendinite do peroneo longo.
Técnica de Westhues/Essex-Lopresti. A. A fluoroscopia lateral confirmou o fragmento colapsado en forma de lingua; B. Unha tomografía computarizada en plano horizontal mostrou unha fractura de tipo IIC de Sandess. A porción anterior do calcáneo está claramente conminuta en ambas as imaxes. S. Distancia de transporte repentina.
C. Non se puido empregar a incisión lateral debido á grave inflamación dos tecidos brandos e á formación de ampolas; D. Fluoroscopia lateral que mostra a superficie articular (liña punteada) e o colapso do astrágalo (liña continua).
E e F. Colocáronse dous fíos guía de cravos ocos paralelos á parte inferior do fragmento en forma de lingua, e a liña punteada é a liña de unión.
G. Flexionar a articulación do xeonllo, facer palanca no pasador guía e, ao mesmo tempo, flexionar plantar o mediopé para reducir a fractura: H. Fixouse un parafuso canulado de 6,5 mm ao óso cuboide e articuláronse dúas fíos de Kirschner de 2,0 mm por debaixo da extensión para manter a redución debido á conminución anterior do calcáneo. Fonte: Mann Foot and Ankle Surgery.
Sincisión do ano do tarso
A incisión faise 1 cm distal á punta do peroné ata a base do cuarto metatarsiano. En 1948, Palmer foi o primeiro en informar dunha pequena incisión no seo do tarso.
No ano 2000, Ebmheim et al. empregaron a abordaxe do seo tarsal no tratamento clínico das fracturas calcáneo.
o Pode expoñer completamente a articulación subastragalina, a superficie articular posterior e o bloque de fractura anterolateral;
o Evitar axeitadamente os vasos sanguíneos laterais do calcáneo;
Non é necesario cortar o ligamento calcáneofibular nin o retináculo subperoneo, e o espazo articular pódese aumentar mediante unha inversión axeitada durante a operación, o que ten as vantaxes dunha incisión pequena e menos sangrado.
A desvantaxe é que a exposición é obviamente insuficiente, o que limita e afecta a redución da fractura e a colocación da fixación interna. Só é axeitado para fracturas calcáneos de tipo Sanders I e tipo II.
Opequena incisión en blique
Unha modificación da incisión do seo do tarso, de aproximadamente 4 cm de lonxitude, centrada 2 cm por debaixo do maléolo lateral e paralela á superficie articular posterior.
Se a preparación preoperatoria é suficiente e as condicións o permiten, tamén pode ter un bo efecto de redución e fixación nas fracturas intraarticulares do calcáneo de tipo Sanders II e III; se se require a fusión da articulación subastragalina a longo prazo, pódese usar a mesma incisión.
PT Tendón peroneo. PF Superficie articular posterior do calcáneo. S do seo tarso. AP Protrusión calcáneo.
Incisión lonxitudinal posterior
Comezando no punto medio da liña entre o tendón de Aquiles e a punta do maléolo lateral, esténdese verticalmente ata a articulación astragalina do calcaneo, cunha lonxitude duns 3,5 cm.
Realízase menos incisión no tecido brando afastado, sen danar as estruturas importantes, e a superficie articular posterior queda ben exposta. Tras a extracción e redución percutáneas, inseriuse unha táboa anatómica baixo a guía da perspectiva intraoperatoria e o parafuso percutáneo roscouse e fixouse baixo presión.
Este método pódese empregar para Sanders tipo I, II e III, especialmente para fracturas desprazadas da superficie articular posterior ou da tuberosidade.
Corte en espiga
Modificación da incisión do seo do tarso. Desde 3 cm por riba da punta do maléolo lateral, ao longo do bordo posterior do peroné ata a punta do maléolo lateral e, a continuación, ata a base do cuarto metatarsiano. Permite unha boa redución e fixación das fracturas calcáneas de Sanders tipo II e III, e pódese estender se é necesario para expoñer a transfíbula, o astrágalo ou a columna lateral do pé.
Lateral do tornozelo do lado esquerdo. Articulación metatarsiana do lado esquerdo. Retinaculo supraperoneo.
Aredución asistida por artroscopia
En 1997, Rammelt propuxo que a artroscopia subastragalina podía empregarse para reducir a superficie articular posterior do calcáneo baixo visión directa. En 2002, Rammelt realizou por primeira vez unha redución percutánea asistida por artroscopia e fixación con parafuso para fracturas de Sanders tipo I e II.
A artroscopia subastragalina desempeña principalmente unha función de monitorización e auxiliar. Permite observar o estado da superficie articular subastragalina con visión directa e axudar a monitorizar a redución e a fixación interna. Tamén se pode realizar unha disección simple da articulación subastragalina e unha resección de osteofitos.
As indicacións son estreitas: só para fracturas de Sanders tipo 2 con conminución leve da superficie articular e fracturas AO/OTA tipo 83-C2; mentres que para fracturas de Sanders Ⅲ, Ⅳ e AO/OTA tipo 83-C3 as fracturas con colapso da superficie articular como as 83-C4 e 83-C4 son máis difíciles de operar.
posición corporal
b. Artroscopia posterior de tornozelo. c. Acceso á fractura e á articulación subastragalina.
Colocáronse parafusos de Schantz.
e. Reinicio e fixación temporal. f. Despois do reinicio.
g. Fixar temporalmente o bloque óseo da superficie articular. h. Fixar con parafusos.
i. Tomografía computarizada sagital posoperatoria. j. Perspectiva axial posoperatoria.
Ademais, o espazo articular subastragalino é estreito e necesítase tracción ou soportes para suxeitar o espazo articular e facilitar a colocación do artroscopio; o espazo para a manipulación intraarticular é pequeno e unha manipulación descoidada pode causar facilmente danos iatroxénicos na superficie da cartilaxe; as técnicas cirúrxicas non cualificadas son propensas a organizar lesións locais.
Panxioplastia ercutánea con balón
En 2009, Bano propuxo por primeira vez a técnica de dilatación con balón para o tratamento das fracturas do calcáneo. Para as fracturas de tipo II de Sanders, a maior parte da literatura considera que o efecto é definitivo. Pero outros tipos de fracturas son máis difíciles de tratar.
Unha vez que o cemento óseo se infiltra no espazo articular subastragalino durante a operación, provocará o desgaste da superficie articular e a limitación do movemento articular, e a expansión do balón non estará equilibrada para a redución da fractura.
Colocación da cánula e do fío guía baixo fluoroscopia
Imaxes antes e despois do inflado do airbag
Imaxes de raios X e tomografía computarizada dous anos despois da cirurxía.
Na actualidade, as mostras de investigación da tecnoloxía do balón son xeralmente pequenas, e a maioría das fracturas con bos resultados son causadas por violencia de baixa enerxía. Aínda é necesario seguir investigando as fracturas calcáneo con desprazamento grave. Levouse a cabo durante un curto período de tempo, e a eficacia a longo prazo e as complicacións aínda non están claras.
Ccravo intramedular alcáneo
En 2010, apareceu o cravo intramedular calcáneo. En 2012, M. Goldzak tratamento minimamente invasivo de fracturas calcáneo con cravo intramedular. Cómpre salientar que a redución non se pode conseguir con cravo intramedular.
Inserir pasador guía de posicionamento, fluoroscopia
Reposicionamento da articulación subastragalina
Coloque o marco de posicionamento, introduza o cravo intramedular e fíxeo con dous parafusos canulados de 5 mm.
Perspectiva despois da colocación do cravo intramedular.
Demostrouse que a colocación de cravos intramedulares ten éxito no tratamento das fracturas de Sanders tipo II e III do calcáneo. Aínda que algúns médicos intentaron aplicala ás fracturas de Sanders tipo IV, a operación de redución foi difícil e non se puido obter a redución ideal.
Persoa de contacto: Yoyo
WA/TEL:+8615682071283
Data de publicación: 31 de maio de 2023
