Desde que Sculco et al. publicaron por primeira vez a artroplastia total de cadeira (ATC) con pequena incisión e abordaxe posterolateral en 1996, publicáronse varias modificacións minimamente invasivas novas. Hoxe en día, o concepto minimamente invasivo foi amplamente transmitido e gradualmente aceptado polos clínicos. Non obstante, aínda non hai unha decisión clara sobre se se deben usar procedementos minimamente invasivos ou convencionais.
As vantaxes da cirurxía minimamente invasiva inclúen incisións máis pequenas, menos sangrado, menos dor e recuperación máis rápida; non obstante, as desvantaxes inclúen un campo de visión limitado, a facilidade para producir lesións neurovasculares médicas, unha mala posición da prótese e un maior risco de cirurxía reconstrutiva.
Na artroplastia total de cadeira minimamente invasiva (ATC), a perda de forza muscular posoperatoria é unha razón importante que afecta á recuperación, e a abordaxe cirúrxica é un factor importante que afecta á forza muscular. Por exemplo, as abordaxes anterolateral e anterior directa poden danar os grupos musculares abductores, o que leva a unha marcha de balanceo (coxeira de Trendelenburg).
Nun esforzo por atopar enfoques minimamente invasivos que minimicen os danos musculares, o Dr. Amanatullah et al., da Clínica Mayo dos Estados Unidos, compararon dous enfoques MIS-THA, o enfoque anterior directo (DA) e o enfoque superior directo (DS), en mostras de cadáveres para determinar os danos nos músculos e tendóns. Os resultados deste estudo mostraron que o enfoque DS é menos prexudicial para os músculos e tendóns que o enfoque DA e pode ser o procedemento preferido para a MIS-THA.
deseño experimental
O estudo realizouse en oito cadáveres recentemente conxelados con oito pares de 16 cadeiras sen antecedentes de cirurxía de cadeira. Unha cadeira foi seleccionada ao chou para someterse a unha ATH-MIS mediante o enfoque DA e a outra mediante o enfoque DS nun cadáver, e todos os procedementos foron realizados por médicos experimentados. O grao final de lesión muscular e tendinosa foi avaliado por un cirurxián ortopédico que non participou na operación.
As estruturas anatómicas avaliadas incluíron: glúteo maior, glúteo medio e o seu tendón, glúteo menor e o seu tendón, vasto tensor da fascia lata, cuadríceps femoral, trapecio superior, piato, trapecio inferior, obturador interno e obturador externo (Figura 1). Avaliáronse os músculos para detectar roturas e dolor á palpación visibles a simple vista.
Fig. 1 Diagrama anatómico de cada músculo
Resultados
1. Dano muscular: Non houbo diferenza estatística na extensión do dano superficial no glúteo medio entre as abordaxes DA e DS. Non obstante, para o músculo glúteo menor, a porcentaxe de lesión superficial causada pola abordaxe DA foi significativamente maior que a causada pola abordaxe DS, e non houbo diferenza significativa entre as dúas abordaxes para o músculo cuadríceps. Non houbo diferenza estatisticamente significativa entre as dúas abordaxes en termos de lesión no músculo cuadríceps, e a porcentaxe de lesión superficial nos músculos vasto tensor da fascia lata e recto femoral foi maior coa abordaxe DA que coa abordaxe DS.
2. Lesións tendinosas: Ningunha das dúas abordaxes provocou lesións significativas.
3. Transección tendinosa: A lonxitude da transección do tendón do glúteo menor foi significativamente maior no grupo DA que no grupo DS, e a porcentaxe de lesión foi significativamente maior no grupo DS. Non houbo diferenzas significativas nas lesións da transección tendinosa entre os dous grupos para o piriforme e o obturador interno. O esquema cirúrxico móstrase na figura 2, a figura 3 mostra a abordaxe lateral tradicional e a figura 4 mostra a abordaxe posterior tradicional.
Fig. 2 1a. Transección completa do tendón do glúteo menor durante o procedemento DA debido á necesidade de fixación femoral; 1b. Transección parcial do glúteo menor que mostra a extensión da lesión no seu tendón e ventre muscular. gt. trocánter maior; * glúteo menor.
Fig. 3 Esquema da abordaxe lateral directa tradicional co acetábulo visible á dereita e coa tracción axeitada.
Figura 4 Exposición do músculo rotador externo curto nunha abordaxe posterior convencional de THA
Conclusión e implicacións clínicas
Moitos estudos previos non mostraron diferenzas significativas na duración da operación, o control da dor, a taxa de transfusión, a perda de sangue, a duración da estancia hospitalaria e a marcha ao comparar a THA convencional coa THA-MIS. Un estudo clínico de THA con acceso convencional e THA minimamente invasiva realizado por Repantis et al. non mostrou diferenzas significativas entre as dúas, agás unha redución significativa da dor, e tampouco diferenzas significativas no sangrado, a tolerancia á marcha ou a rehabilitación posoperatoria. Un estudo clínico realizado por Goosen et al.
Un ensaio clínico aleatorizado de Goosen et al. mostrou un aumento na puntuación media da HHS despois dun acceso minimamente invasivo (o que suxire unha mellor recuperación), pero un tempo operatorio máis longo e significativamente máis complicacións perioperatorias. Nos últimos anos, tamén houbo moitos estudos que examinaron o dano muscular e o tempo de recuperación posoperatoria debido ao acceso cirúrxico minimamente invasivo, pero estas cuestións aínda non se abordaron completamente. O presente estudo tamén se realizou baseándose nestas cuestións.
Neste estudo, descubriuse que a abordaxe DS causou significativamente menos danos ao tecido muscular que a abordaxe DA, como o demostra o menor dano ao músculo glúteo menor e o seu tendón, ao músculo vasto tensor da fascia lata e ao músculo recto femoral. Estas lesións foron determinadas pola propia abordaxe DA e foron difíciles de reparar despois da cirurxía. Tendo en conta que este estudo é unha mostra cadavérica, necesítanse estudos clínicos para investigar a importancia clínica deste resultado en profundidade.
Data de publicación: 01-11-2023
