Vía cirúrxica de exposición dorsal escapular

· Anatomía Aplicada

Diante da escápula atópase a fosa subescapular, onde comeza o músculo subescapular. Detrás atópase a crista escapular, que viaxa cara a fóra e lixeiramente cara arriba, e que se divide en fosa supraespiñal e fosa infraespiñal, para a unión dos músculos supraespiñal e infraespiñal respectivamente. O extremo externo da crista escapular é o acromion, que forma a articulación acromioclavicular co extremo acromion da clavícula por medio dunha longa superficie articular ovoide. A marxe superior da crista escapular ten unha pequena escotadura en forma de U, que está atravesada por un ligamento supraescapular transversal curto pero resistente, por debaixo do cal pasa o nervio supraescapular e sobre o cal pasa a arteria supraescapular. A marxe lateral (marxe axilar) da crista escapular é a máis grosa e móvese cara a fóra ata a raíz do colo escapular, onde forma unha escotadura glenoide co bordo da glenoide da articulación do ombreiro.

· Indicacións

1. Resección de tumores escapulares benignos.

2. Excisión local dun tumor maligno da escápula.

3. Escápula alta e outras deformidades.

4. Eliminación de óso morto na osteomielite escapular.

5. Síndrome de atrapamento do nervio supraescapular.

· Posición corporal

Posición semidecúbita, inclinada a 30° con respecto á cama. A extremidade superior afectada envólvese cunha toalla estéril para que se poida mover en calquera momento durante a operación.

· Pasos de funcionamento

1. Xeralmente realízase unha incisión transversal ao longo da crista escapular na fosa supraespiñal e na parte superior da fosa infraespiñal, e pódese realizar unha incisión lonxitudinal ao longo do bordo medial da escápula ou do lado medial da fosa subescapular. As incisións transversais e lonxitudinais pódense combinar para formar unha forma de L, unha forma de L invertida ou unha forma de primeira clase, dependendo da necesidade de visualización das diferentes partes da escápula. Se só é necesario expoñer as esquinas superior e inferior da escápula, pódense realizar pequenas incisións nas áreas correspondentes (Figura 7-1-5(1)).

2. Incide a fascia superficial e profunda. Os músculos unidos á crista escapular e ao bordo medial incídense transversal ou lonxitudinalmente na dirección da incisión (Fig. 7-1-5(2)). Se se vai expoñer a fosa supraespiñal, primeiro incídense as fibras do músculo trapecio medio. O periósteo incídese contra a superficie ósea da gónada escapular, cunha fina capa de graxa entre ambos, e toda a fosa supraespiñal queda exposta mediante a disección subperióstica do músculo supraespiñal, xunto co músculo trapecio supraxacente. Ao incidir as fibras superiores do músculo trapecio, débese ter coidado de non danar o nervio parasimpático.

3. Cando se vai revelar o nervio supraescapular, só se poden tirar cara arriba as fibras da parte media superior do músculo trapecio e o músculo supraespiñal pódese tirar suavemente cara abaixo sen desprendelo, e a estrutura branca brillante que se ve é o ligamento transverso supraescapular. Unha vez identificados e protexidos os vasos e nervios supraescapulares, pódese cortar o ligamento transverso supraescapular e explorar a escotadura escapular en busca de estruturas anormais, e entón pódese liberar o nervio supraescapular. Finalmente, o músculo trapecio desprendido súese de novo para que quede unido á escápula.

4. Se se vai expoñer a parte superior da fosa infraespiñal, pódense realizar unha incisión nas fibras inferiores e medias do músculo trapecio e do músculo deltoide ao comezo da crista escapular e retraerse cara arriba e cara abaixo (Fig. 7-1-5(3)), e despois de expoñer o músculo infraespiñal, pódese pelar subperiósticamente (Fig. 7-1-5(4)). Ao achegarse ao extremo superior da marxe axilar da gónada escapular (é dicir, debaixo da glenoide), débese prestar atención ao nervio axilar e á arteria rotadora umeral posterior que pasan polo forame cuadrilátero rodeado polo redondo menor, o redondo maior, a cabeza longa do tríceps e o colo cirúrxico do úmero, así como á arteria rotadora da escápula que pasa polo forame triangular rodeado polos tres primeiros, para non lesionalos (Fig. 7-1-5(5)).

5. Para expoñer o bordo medial da escápula, despois de incidir as fibras do músculo trapecio, os músculos trapecio e supraespiñal retráense superior e externamente mediante un desprendimento subperióstico para expoñer a porción medial da fosa supraespiñal e a porción superior do bordo medial; e os músculos trapecio e infraespiñal, xunto co músculo vasto lateral unido ao ángulo inferior da escápula, despréndense subperióstico para expoñer a porción medial da fosa infraespiñal, o ángulo inferior da escápula e a porción inferior do bordo medial.

Figura 7-1-5 Traxectoria de exposición escapular dorsal

(1) incisión; (2) incisión da liña muscular; (3) separación do músculo deltoide da crista escapular; (4) elevación do músculo deltoide para revelar o infraespiñal e o redondo menor; (5) desprendimento do músculo infraespiñal para revelar a cara dorsal da escápula con anastomose vascular.

6. Se se vai expoñer a fosa subescapular, débense retirar ao mesmo tempo os músculos unidos á capa interna do bordo medial, é dicir, o escapular, o romboide e o serrato anterior, e pódese levantar toda a escápula cara a fóra. Ao liberar o bordo medial, débese ter coidado de protexer a rama descendente da arteria carótide transversa e o nervio escapular dorsal. A rama descendente da arteria carótide transversa orixínase no tronco do colo da tiroide e viaxa desde o ángulo superior da escápula ata o ángulo inferior da escápula a través do escapular tenuísimo, o músculo romboide e o músculo romboide, e a arteria rotadora da escápula forma unha rica rede vascular na parte dorsal da escápula, polo que debe adherirse firmemente á superficie do óso para a peladura subperióstica.