Actualmente, para a fixación interna das fracturas do radio distal, na clínica úsanse varios sistemas de placas de bloqueo anatómicos.Estas fixacións internas proporcionan unha mellor solución para algúns tipos de fracturas complexas e, nalgúns aspectos, amplían as indicacións para a cirurxía para as fracturas de radio distal inestables, especialmente aquelas con osteoporose.O profesor Xúpiter do Hospital Xeral de Massachusetts e outros publicaron unha serie de artigos en JBJS sobre os seus descubrimentos sobre a fixación de placas de bloqueo de fracturas de radio distal e técnicas cirúrxicas relacionadas.Este artigo céntrase na abordaxe cirúrxica para a fixación de fracturas de radio distal baseada na fixación interna dun bloque de fractura específico.
Técnicas cirúrxicas
A teoría de tres columnas, baseada nas características biomecánicas e anatómicas do radio cubital distal, é a base para o desenvolvemento e aplicación clínica do sistema de placas de 2,4 mm.A división das tres columnas móstrase na figura 1.
Fig. 1 Teoría de tres columnas do radio cubital distal.
A columna lateral é a metade lateral do radio distal, incluíndo a fosa navicular e a tuberosidade radial, que sostén os ósos do carpo no lado radial e é a orixe dalgúns dos ligamentos que estabilizan o pulso.
A columna media é a metade medial do radio distal e inclúe a fosa lunar (asociada ao semilunar) e a muesca sigmoidea (asociada ao cúbito distal) na superficie articular.Normalmente cargada, a carga da fosa lunar transmítese ao radio a través da fosa lunar.A columna lateral cubital, que inclúe o cúbito distal, o fibrocartílago triangular e a articulación radial-cubital inferior, transporta cargas dos ósos do carpo cubital así como da articulación radial-cubital inferior e ten un efecto estabilizador.
O procedemento realízase baixo anestesia do plexo braquial e a radiografía intraoperatoria do brazo C é esencial.Os antibióticos intravenosos administráronse polo menos 30 minutos antes do inicio do procedemento e utilizouse un torniquete pneumático para reducir o sangrado.
Fixación da placa palmar
Para a maioría das fracturas, pódese usar un enfoque palmar para visualizar entre o flexor radial do carpo e a arteria radial.Despois de identificar e retraer o flexor radial longo do carpo, visualízase a superficie profunda do músculo pronador redondo e elévase a separación en forma de "L".Nas fracturas máis complexas, o tendón braquiorradial pode liberarse aínda máis para facilitar a redución da fractura.
Insírese un pin de Kirschner na articulación radial do carpo, o que axuda a definir os límites máis distales do radio.Se hai unha pequena masa de fractura na marxe articular, pódese colocar unha placa de aceiro palmar de 2,4 mm sobre a marxe articular distal do radio para a súa fixación.Noutras palabras, unha pequena masa de fractura na superficie articular do semilunar pode ser apoiada por unha placa "L" ou "T" de 2,4 mm, como se mostra na Figura 2.
Para fracturas extraarticulares desprazadas dorsalmente, é útil ter en conta os seguintes puntos.En primeiro lugar, é importante restablecer temporalmente a fractura para asegurarse de que non hai tecido brando incrustado no extremo da fractura.En segundo lugar, en pacientes sen osteoporose, a fractura pódese reducir coa axuda dunha placa: en primeiro lugar, colócase un parafuso de bloqueo no extremo distal dunha placa anatómica palmar, que se asegura ao segmento distal da fractura desprazado, despois ao distal e ao segmento distal da fractura. Os segmentos de fractura proximal redúcense coa axuda da placa e, finalmente, colócanse outros parafusos proximalmente
FIGURA 3 A fractura extraarticular do radio distal desprazado dorsalmente redúcese e arranxa mediante un abordaxe palmar.FIGURA 3-A Despois de completar a exposición a través do flexor radial do carpo e da arteria radial, colócase un perno de Kirschner liso na articulación radial do carpo.Figura 3-B Manipulación do córtex metacarpiano desprazado para restablecelo.
A figura 3-C e a figura 3-DA colócase un pin de Kirschner liso desde o vástago radial a través da liña de fractura para fixar temporalmente o extremo da fractura.
Fig. 3-E A visualización adecuada do campo operatorio conséguese mediante o uso dun retractor antes da colocación da placa.FIGURA 3-F A fila distal de parafusos de bloqueo colócase preto do óso subcondral no extremo do pregamento distal.
Figura 3-G Debe utilizarse a fluoroscopia de raios X para confirmar a posición da placa e dos parafusos distais.Figura 3-H A parte proximal da placa debería ter un espazo libre (ángulo de 10 graos) desde a diáfise para que a placa poida fixarse na diáfise para restablecer aínda máis o bloque de fractura distal.Figura 3-I Aperte o parafuso proximal para restablecer a inclinación palmar da fractura distal.Retire o pasador de Kirschner antes de apretar completamente o parafuso.
As figuras 3-J e 3-K As imaxes radiográficas intraoperatorias confirman que a fractura foi finalmente reposicionada anatómicamente e os parafusos da placa foron posicionados satisfactoriamente.
Fixación da placa dorsal A abordaxe cirúrxica para expoñer a cara dorsal do radio distal depende principalmente do tipo de fractura, e no caso dunha fractura con dous ou máis fragmentos de fractura intraarticular, o obxectivo do tratamento é principalmente fixar ambos a columna radial e a medial ao mesmo tempo.Intraoperatoriamente, as bandas de apoio extensores deben incidirse de dúas formas principais: lonxitudinalmente no 2o e 3o compartimento extensor, con disección subperióstica ata o 4o compartimento extensor e retracción do tendón correspondente;ou unha segunda incisión de banda de apoio entre os compartimentos extensores 4º e 5º para expor as dúas columnas por separado (fig. 4).
A fractura é manipulada e fixada temporalmente cun pasador de Kirschner sen rosca, e tómanse imaxes radiográficas para determinar que a fractura está ben desprazada.A continuación, o lado cubital dorsal (columna media) do radio estabilizase cunha placa "L" ou "T" de 2,4 mm.A placa dorsal cubital ten forma para garantir un axuste axustado no lado dorsal cubital do radio distal.As placas tamén se poden colocar o máis preto posible da cara dorsal do semilunar distal, xa que os sucos correspondentes na parte inferior de cada placa permiten dobrar e dar forma ás placas sen danar as roscas dos orificios dos parafusos (Fig. 5). .
A fixación da placa da columna radial é relativamente sinxela, xa que a superficie ósea entre o primeiro e o segundo compartimentos extensores é relativamente plana e pódese fixar nesta posición cunha placa de forma adecuada.Se o pasador de Kirschner se coloca na parte distal extrema da tuberosidade radial, o extremo distal da placa da columna radial ten un suco que se corresponde co pasador de Kirschner, que non interfire coa posición da placa e mantén a fractura no seu lugar. (Fig. 6).
Fig. 4 Exposición da superficie dorsal do radio distal.A banda de apoio ábrese desde o compartimento interóseo do 3o extensor e retrae o tendón do extensor longo do hallucis.
Fig. 5 Para a fixación da cara dorsal da superficie articular do semilunar, a placa dorsal "T" ou "L" adoita ter forma (Fig. 5-A e Fig. 5-B).Unha vez que se asegurou a placa dorsal da superficie articular do semilunar, a placa da columna radial está asegurada (Figuras 5-C a 5-F).As dúas placas colócanse nun ángulo de 70 graos entre si para mellorar a estabilidade da fixación interna.
Fig. 6 A placa da columna radial ten a forma adecuada e colócase na columna radial, observando a muesca no extremo da placa, o que permite que a placa evite a fixación temporal do pasador de Kirschner sen interferir coa posición da placa.
Conceptos importantes
Indicacións para a fixación da placa metacarpiana
Fracturas intraarticulares metacarpianas desprazadas (fracturas de Barton)
fracturas extraarticulares desprazadas (fracturas de Colles e Smith).A fixación estable pódese conseguir con placas de parafuso mesmo en presenza de osteoporose.
Fracturas da superficie articular metacarpiana semilunar desprazadas
Indicacións para a fixación da placa dorsal
Con lesión do ligamento intercarpiano
Fractura da superficie da articulación semilunar dorsal desprazada
Luxación por fractura da articulación do carpo radial cortada dorsalmente
Contraindicacións para a fixación da placa palmar
Osteoporose grave con limitacións funcionais importantes
Luxación por fractura radial dorsal do pulso
Presenza de múltiples comorbilidades médicas
Contraindicacións para a fixación da placa dorsal
Múltiples comorbilidades médicas
Fracturas non desprazadas
Erros facilmente cometidos na fixación da placa palmar
A posición da placa é moi importante porque a placa non só soporta a masa da fractura, senón que un posicionamento axeitado tamén evita que o parafuso de bloqueo distal se introduza na articulación radial do carpo.As radiografías intraoperatorias coidadosas, proxectadas na mesma dirección que a inclinación radial do radio distal, permiten unha visualización precisa da superficie articular do lado radial do radio distal, que tamén se pode visualizar con máis precisión colocando primeiro os parafusos cubital durante o operación.
A penetración do parafuso na cortiza dorsal conleva o risco de provocar o tendón extensor e provocar a rotura do tendón.Os parafusos de bloqueo funcionan de forma diferente aos parafusos normais e non é necesario penetrar na cortiza dorsal cos parafusos.
Erros facilmente cometidos coa fixación da placa dorsal
Sempre existe o risco de penetración do parafuso na articulación radial do carpo e, de xeito similar ao enfoque descrito anteriormente en relación coa placa palmar, débese realizar un disparo oblicuo para determinar se a posición do parafuso é segura.
Se a fixación da columna radial se realiza primeiro, os parafusos na tuberosidade radial afectarán a avaliación da fixación posterior da superficie articular do resurfacing do lunar.
Os parafusos distais que non están completamente atornillados no orificio do parafuso poden axitar o tendón ou mesmo provocar a rotura do tendón.
Hora de publicación: 28-12-2023
