Actualmente para a fixación interna de fracturas de radio distal, hai varios sistemas de placas de bloqueo anatómicas empregadas na clínica. Estas fixacións internas proporcionan unha mellor solución para algúns tipos de fractura complexos e, dalgunha forma, amplían as indicacións para a cirurxía para fracturas de radio distal inestables, especialmente aquelas con osteoporose. O profesor Xúpiter do Hospital Xeral de Massachusetts e outros publicaron unha serie de artigos en JBJ sobre os seus resultados sobre a fixación de placas de bloqueo de fracturas de radio distal e técnicas cirúrxicas relacionadas. Este artigo céntrase no enfoque cirúrxico para a fixación de fracturas de radio distal baseadas na fixación interna dun bloque de fracturas específico.
Técnicas cirúrxicas
A teoría de tres columnas, baseada nas características biomecánicas e anatómicas do radio ulnar distal, é a base para o desenvolvemento e aplicación clínica do sistema de placas de 2,4 mm. A división das tres columnas móstrase na figura 1.
Fig. 1 Teoría de tres columnas do radio ulnar distal.
A columna lateral é a metade lateral do radio distal, incluída a fosa navicular e a tuberosidade radial, que apoia os ósos do carpal do lado radial e é a orixe dalgúns dos ligamentos que estabilizan o pulso.
A columna media é a metade medial do radio distal e inclúe a fosa lunada (asociada ao lunato) e a muesca sigmoide (asociada á ulna distal) na superficie articular. Normalmente cargada, a carga da fosa lunada transmítese ao radio a través da fosa lunada. A columna lateral ulnar, que inclúe a ulna distal, a fibrocartilaje triangular e a articulación ulnariana inferior, leva cargas dos ósos carpio ulnar así como da articulación ulnariana inferior e ten un efecto estabilizador.
O procedemento realízase baixo anestesia do plexo braquial e é esencial a imaxe de raios X de brazos C intraoperatoria. Os antibióticos intravenosos administráronse polo menos 30 minutos antes do inicio do procedemento e un torniquete pneumático usouse para reducir o sangrado.
Fixación da placa palmar
Para a maioría das fracturas, pódese usar un enfoque palmar para visualizar entre o flexor carpiano radial e a arteria radial. Despois de identificar e retraer o flexor carpi radialis longus, visualízase a superficie profunda do músculo do pronator Teres e a separación en forma de "L" é levantada. En fracturas máis complexas, o tendón Brachioradialis pode ser liberado para facilitar a redución da fractura.
Insírese un pasador de Kirschner na articulación do carpal radial, o que axuda a definir os límites distales do radio. Se está presente unha pequena masa de fractura na marxe articular, pódese colocar unha placa de aceiro palmar de 2,4 mm sobre a marxe articular distal do radio para a fixación. Noutras palabras, unha pequena masa de fractura na superficie articular do lunato pode ser apoiada por unha placa "l" ou "t" de 2,4 mm, como se mostra na figura 2.
Para fracturas extra-articulares de desprazamento dorsalmente, é útil notar os seguintes puntos. En primeiro lugar, é importante restablecer temporalmente a fractura para asegurarse de que non haxa tecido brando incrustado no extremo da fractura. En segundo lugar, en pacientes sen osteoporose, a fractura pódese reducir coa asistencia dunha placa: en primeiro lugar, colócase un parafuso no extremo distal dunha placa anatómica palmar, que está protexida aos desprazados segmento distal, entón os segmentos de fractura distal e proximales
Figura 3 A fractura extra-articular do radio distal desprazado dorsalmente redúcese e fixa mediante un enfoque palmar. Figura 3-A Despois de completar a exposición a través do flexor do carpal radial e da arteria radial, colócase un pasador liso de Kirschner na articulación do carpal radial. Figura 3-B Manipulación da córtex metacarpal desprazada para restablecela.
A figura 3-C e a figura 3-DA Pin Kirschner liso colócase do talo radial a través da liña de fractura para fixar temporalmente o extremo da fractura.
Fig. 3-E conséguese unha visualización adecuada do campo operativo mediante un retractor antes da colocación da placa. A figura 3-F fila distal de parafusos de bloqueo colócase preto do óso subcondral ao final do dobre distal.
A fluoroscopia de raios X 3-G debe usarse para confirmar a posición da placa e parafusos distales. Figura 3-H, a parte proximal da placa debería ter idealmente algún depuración (ángulo de 10 graos) da diáfise para que a placa poida ser fixada na diáfise para restablecer aínda máis o bloque de fractura distal. A figura 3-I Aprete o parafuso proximal para restablecer a inclinación palmar da fractura distal. Elimine o pasador de Kirschner antes de que o parafuso estea completamente apertado.
As figuras 3-J e 3-K imaxes radiografías intraoperatorias confirman que a fractura foi finalmente reposicionada anatómicamente e os parafusos da placa foron situados satisfactoriamente.
Fixación da placa dorsal O enfoque cirúrxico para expoñer o aspecto dorsal do radio distal depende principalmente do tipo de fractura, e no caso dunha fractura con dous ou máis fragmentos de fractura intra-articulares, o obxectivo do tratamento é principalmente arranxar as columnas radiais e medias ao mesmo tempo. Intraoperativamente, as bandas de soporte extensor deben incisar de dúas formas principais: lonxitudinalmente nos compartimentos do 2º e 3º extensor, con disección subperiosteal ao 4º compartimento e retracción do tendón correspondente; ou unha segunda incisión da banda de soporte entre os compartimentos do 4º e 5º extensor para expoñer as dúas columnas por separado (Fig. 4).
A fractura é manipulada e fixa temporalmente cun pasador de Kirschner non de cabeza, e as imaxes radiográficas tómanse para determinar que a fractura está ben desprazada. A continuación, o lado dorsal ulnar (columna media) do radio está estabilizado cunha placa "l" ou "t" de 2,4 mm. A placa ulnar dorsal ten forma para garantir un axuste axustado no lado ulnar dorsal do radio distal. As placas tamén se poden colocar o máis preto posible do aspecto dorsal do lunato distal, xa que as rañuras correspondentes na parte inferior de cada placa permiten que as placas estean dobradas e con forma sen danar os fíos nos buratos do parafuso (Fig. 5).
A fixación da placa de columna radial é relativamente sinxela, xa que a superficie ósea entre os primeiros e os segundos compartimentos do extensor é relativamente plana e pódese fixar nesta posición cunha placa con forma correctamente. Se o pasador de Kirschner se coloca na parte distal extrema da tuberosidade radial, o extremo distal da placa de columna radial ten unha rañura que corresponde ao pasador de Kirschner, que non interfire coa posición da placa e mantén a fractura no lugar (Fig. 6).
Fig. 4 Exposición da superficie dorsal do radio distal. A banda de soporte ábrese desde o 3º compartimento interosseo extensor e o tendón de Hallucis Longus extensor está retractado.
Fig. 5 Para a fixación do aspecto dorsal da superficie articular do lunato, a placa "T" dorsal ou "L" normalmente ten forma (Fig. 5-A e Fig. 5-B). Unha vez protexida a placa dorsal da superficie articular do lunato, a placa de columna radial está protexida (figuras 5-C a 5-F). As dúas placas colócanse nun ángulo de 70 graos entre si para mellorar a estabilidade da fixación interna.
Fig. 6 A placa de columna radial ten unha forma adecuada e colócase na columna radial, observando a muesca ao final da placa, o que permite que a placa evite a fixación temporal do pasador de Kirschner sen interferir na posición da placa.
Conceptos importantes
Indicacións para a fixación de placas metacarpales
Fracturas intra-articulares metacarpais desprazadas (fracturas de Barton)
Fracturas extra-articulares desprazadas (fracturas de Colles e Smith). A fixación estable pódese conseguir con placas de parafuso incluso en presenza de osteoporose.
Fracturas de superficie articular lunas metacarpal desprazadas
Indicacións para a fixación de placas dorsais
Con lesión de ligamentos intercarpiosos
Fractura de superficie da articulación dorsal lunada desprazada
Luxación de fracturas de articulación do carpio radial de cizalladura dorsalmente
Contraindicacións á fixación de placas palmares
Osteoporose grave con importantes limitacións funcionais
Luxación da fractura do pulso radial dorsal
Presenza de múltiples comorbilidades médicas
Contraindicacións coa fixación de placas dorsais
Múltiples comorbilidades médicas
Fracturas non desprazadas
Os erros cometidos facilmente na fixación de placas palmares
A posición da placa é moi importante porque non só a placa admite a masa de fractura, senón que o posicionamento adecuado tamén impide que o parafuso de bloqueo distal se intruso na articulación do carpal radial. As coidadas radiografías intraoperatorias, proxectadas na mesma dirección que a inclinación radial do radio distal, permiten unha visualización precisa da superficie articular do lado radial do radio distal, que tamén se pode visualizar con máis precisión colocando os parafusos ulnar primeiro durante a operación.
A penetración do parafuso da córtex dorsal ten o risco de provocar o tendón do extensor e provocar rotura do tendón. Os parafusos de bloqueo funcionan de forma diferente aos parafusos normais e non é necesario penetrar na córtex dorsal cos parafusos.
Erros facilmente cometidos con fixación de placas dorsais
Sempre hai un risco de penetración de parafuso na articulación do carpal radial e similar ao enfoque descrito anteriormente en relación coa placa palmar, debe tomarse un disparo oblicuo para determinar se a posición do parafuso está segura.
Se a fixación da columna radial se realiza primeiro, os parafusos da tuberosidade radial afectarán a avaliación da fixación posterior da superficie articular de reenvío do lunato.
Os parafusos distales que non están atornillados completamente no burato do parafuso poden axitar o tendón ou incluso provocar a ruptura do tendón.
Tempo de publicación: decembro 28-2023
