Actualmente, para a fixación interna de fracturas do radio distal, existen varios sistemas de placas de bloqueo anatómicas empregados na clínica. Estas fixacións internas proporcionan unha mellor solución para algúns tipos de fracturas complexas e, dalgún xeito, amplían as indicacións para a cirurxía en fracturas inestables do radio distal, especialmente aquelas con osteoporose. O profesor Jupiter do Hospital Xeral de Massachusetts e outros publicaron unha serie de artigos en JBJS sobre os seus achados sobre a fixación con placa de bloqueo de fracturas do radio distal e técnicas cirúrxicas relacionadas. Este artigo céntrase na abordaxe cirúrxica para a fixación de fracturas do radio distal baseada na fixación interna dun bloque de fractura específico.
Técnicas cirúrxicas
A teoría das tres columnas, baseada nas características biomecánicas e anatómicas do radio cubital distal, é a base para o desenvolvemento e a aplicación clínica do sistema de placas de 2,4 mm. A división das tres columnas móstrase na Figura 1.
Fig. 1 Teoría de tres columnas do radio cubital distal.
A columna lateral é a metade lateral do radio distal, incluíndo a fosa navicular e a tuberosidade radial, que sostén os ósos do carpo no lado radial e é a orixe dalgúns dos ligamentos que estabilizan o pulso.
A columna central é a metade medial do radio distal e inclúe a fosa semilunar (asociada co semilunar) e a escotadura sigmoide (asociada co cúbito distal) na superficie articular. Normalmente cargada, a carga da fosa semilunar transmítese ao radio a través desta fosa. A columna lateral cubital, que inclúe o cúbito distal, a fibrocartilaxe triangular e a articulación cubito-radial inferior, transporta cargas dos ósos do carpo cubitais, así como da articulación cubito-radial inferior e ten un efecto estabilizador.
O procedemento realízase baixo anestesia do plexo braquial e é esencial unha radiografía intraoperatoria con brazo en C. Administráronse antibióticos intravenosos polo menos 30 minutos antes do comezo do procedemento e utilizouse un torniquete pneumático para reducir a hemorraxia.
Fixación da placa palmar
Para a maioría das fracturas, pódese empregar unha abordaxe palmar para visualizar entre o flexor radial do carpo e a arteria radial. Despois de identificar e retraer o flexor radial longo do carpo, visualízase a superficie profunda do músculo pronador redondo e levántase a separación en forma de "L". En fracturas máis complexas, pódese liberar aínda máis o tendón braquiorradial para facilitar a redución da fractura.
Insértase un cravo de Kirschner na articulación radial do carpo, o que axuda a definir os límites máis distais do radio. Se hai unha pequena masa de fractura na marxe articular, pódese colocar unha placa de aceiro palmar de 2,4 mm sobre a marxe articular distal do radio para a súa fixación. Noutras palabras, unha pequena masa de fractura na superficie articular do semilunar pode ser soportada por unha placa en "L" ou "T" de 2,4 mm, como se mostra na Figura 2.
Para as fracturas extraarticulares desprazadas dorsalmente, é útil ter en conta os seguintes puntos. En primeiro lugar, é importante restablecer temporalmente a fractura para asegurarse de que non haxa tecido brando incrustado no extremo da fractura. En segundo lugar, en pacientes sen osteoporose, a fractura pódese reducir coa axuda dunha placa: primeiro, colócase un parafuso de bloqueo no extremo distal dunha placa anatómica palmar, que se fixa ao segmento distal da fractura desprazado, despois redúcense os segmentos distal e proximal da fractura coa axuda da placa e, finalmente, colócanse outros parafusos proximalmente.
FIGURA 3 Redúcese e fíxase a fractura extraarticular do radio distal desprazado dorsalmente mediante un abordaxe palmar. FIGURA 3-A Despois de completar a exposición a través do flexor radial do carpo e a arteria radial, colócase un cravo de Kirschner liso na articulación radial do carpo. Figura 3-B Manipulación do córtex metacarpiano desprazado para restablecelo.
Figura 3-C e Figura 3-DA. Colócase un cravo de Kirschner liso desde o vástago radial a través da liña de fractura para fixar temporalmente o extremo da fractura.
Fig. 3-E Para visualizar axeitadamente o campo operatorio, utilízase un retractor antes da colocación da placa. FIGURA 3-F A fileira distal de parafusos de bloqueo colócase preto do óso subcondral ao final do pregamento distal.
Figura 3-G Débese empregar fluoroscopia de raios X para confirmar a posición da placa e os parafusos distais. Figura 3-H Idealmente, a porción proximal da placa debería ter certa separación (ángulo de 10 graos) da diáfise para que a placa se poida fixar á diáfise e reiniciar aínda máis o bloqueo de fractura distal. Figura 3-I Aperte o parafuso proximal para restablecer a inclinación palmar da fractura distal. Retire o pasador de Kirschner antes de apertar completamente o parafuso.
As figuras 3-J e 3-K. As imaxes radiográficas intraoperatorias confirman que a fractura foi finalmente reposicionada anatomicamente e que os parafusos da placa estaban colocados satisfactoriamente.
Fixación da placa dorsal A abordaxe cirúrxica para expoñer a cara dorsal do radio distal depende principalmente do tipo de fractura e, no caso dunha fractura con dous ou máis fragmentos de fractura intraarticulares, o obxectivo do tratamento é principalmente fixar as columnas radial e medial ao mesmo tempo. Intraoperatoriamente, as bandas de soporte extensoras deben incisarse de dúas maneiras principais: lonxitudinalmente nos compartimentos extensores 2.º e 3.º, con disección subperióstica ata o compartimento extensor 4.º e retracción do tendón correspondente; ou unha segunda incisión da banda de soporte entre os compartimentos extensores 4.º e 5.º para expoñer as dúas columnas por separado (Fig. 4).
A fractura manipúlase e fíxase temporalmente cun cravo de Kirschner sen rosca e tómanse imaxes radiográficas para determinar que a fractura está ben desprazada. A continuación, o lado dorsal cubital (columna media) do radio estabilízase cunha placa en "L" ou "T" de 2,4 mm. A placa dorsal cubital ten unha forma que garante un axuste perfecto no lado dorsal cubital do radio distal. As placas tamén se poden colocar o máis preto posible da cara dorsal do semilunar distal, xa que as ranuras correspondentes na parte inferior de cada placa permiten dobrar e dar forma ás placas sen danar as roscas dos orificios dos parafusos (Fig. 5).
A fixación da placa da columna radial é relativamente sinxela, xa que a superficie ósea entre o primeiro e o segundo compartimento extensor é relativamente plana e pódese fixar nesta posición cunha placa coa forma axeitada. Se o pasador de Kirschner se coloca na parte distal extrema da tuberosidade radial, o extremo distal da placa da columna radial ten unha ranura que corresponde ao pasador de Kirschner, que non interfire coa posición da placa e mantén a fractura no seu lugar (Fig. 6).
Fig. 4 Exposición da superficie dorsal do radio distal. A banda de soporte ábrese desde o terceiro compartimento interóseo extensor e retréase o tendón do extensor longo do dedo gordo.
Fig. 5 Para a fixación da cara dorsal da superficie articular do semilunar, adoita formarse a placa dorsal en "T" ou "L" (Fig. 5-A e Fig. 5-B). Unha vez fixada a placa dorsal na superficie articular do semilunar, fíxase a placa da columna radial (Figuras 5-C a 5-F). As dúas placas colócanse nun ángulo de 70 graos entre si para mellorar a estabilidade da fixación interna.
Fig. 6 A placa da columna radial está correctamente conformada e colocada na columna radial, observando a entalla no extremo da placa, que permite que a placa evite a fixación temporal do pasador de Kirschner sen interferir coa posición da placa.
Conceptos importantes
Indicacións para a fixación da placa metacarpiana
Fracturas intraarticulares desprazadas do metacarpo (fracturas de Barton)
fracturas extraarticulares desprazadas (fracturas de Colles e Smith). Pódese conseguir unha fixación estable con placas de parafuso mesmo en presenza de osteoporose.
Fracturas desprazadas da superficie articular semilunar metacarpiana
Indicacións para a fixación da placa dorsal
Con lesión do ligamento intercarpiano
Fractura desprazada da superficie da articulación semilunar dorsal
Fractura-luxación da articulación radial do carpo con cizallamento dorsal
Contraindicacións para a fixación da placa palmar
Osteoporose grave con limitacións funcionais significativas
Luxación por fractura e luxación do dorso radial do pulso
Presenza de múltiples comorbilidades médicas
Contraindicacións para a fixación da placa dorsal
Múltiples comorbilidades médicas
Fracturas non desprazadas
Erros que se cometen con facilidade na fixación da placa palmar
A posición da placa é moi importante porque non só soporta a masa da fractura, senón que unha colocación axeitada tamén impide que o parafuso de bloqueo distal se introduza na articulación radial do carpo. As radiografías intraoperatorias coidadosas, proxectadas na mesma dirección que a inclinación radial do radio distal, permiten unha visualización precisa da superficie articular do lado radial do radio distal, que tamén se pode visualizar con maior precisión colocando primeiro os parafusos cubitais durante a operación.
A penetración con parafuso na cortiza dorsal corre o risco de provocar o tendón extensor e causar a rotura do tendón. Os parafusos de bloqueo funcionan de forma diferente aos parafusos normais e non é necesario penetrar na cortiza dorsal cos parafusos.
Erros que se cometen facilmente coa fixación da placa dorsal
Sempre existe o risco de penetración do parafuso na articulación radial do carpo e, de xeito similar á abordaxe descripta anteriormente en relación coa placa palmar, débese realizar unha inspección oblicua para determinar se a posición do parafuso é segura.
Se a fixación da columna radial se realiza primeiro, os parafusos na tuberosidade radial afectarán a avaliación da fixación posterior do revestimento da superficie articular do semilunar.
Os parafusos distais que non estean completamente aparafusados no orificio do parafuso poden axitar o tendón ou mesmo causar a rotura do tendón.
Data de publicación: 28 de decembro de 2023
