- Indicacións
1). As fracturas conminutas graves teñen un desprazamento evidente e a superficie articular do radio distal está destruída.
2). A redución manual fallou ou a fixación externa non conseguiu manter a redución.
3). Fracturas antigas.
4). Fractura por mala unión ou pseudoartrosis. Presencia de óso no país e no estranxeiro.
- Contraindicacións
Pacientes de idade avanzada que non son aptos para cirurxía.
- Fixación interna (abordaxe volar)
Preparación preoperatoria de rutina. A anestesia realízase mediante anestesia do plexo braquial ou anestesia xeral.
1). O paciente colócase en decúbito supino coa extremidade afectada en abdución e colócase sobre o marco cirúrxico. Realízase unha incisión de 8 cm entre a arteria radial do antebrazo e o músculo flexor radial do carpo, que se estende ata o pregamento do pulso. Isto pode expoñer completamente a fractura e evitar a contractura da cicatriz. Non é necesario que a incisión chegue á palma da man (Figura 1-36A).
2). Siga a incisión ata a vaíña do tendón do flexor radial do carpo (Figura 1-36B), abra a vaíña do tendón, corte a fascia anterior profunda de bambú para expoñer o flexor longo do pulgar, use o dedo índice para proxectar o flexor longo do pulgar cara ao lado cubital e libere parcialmente o flexor longo do pulgar. O ventre muscular está totalmente exposto ao músculo pronador cadrado (Figura 1-36C).
3). Fai unha incisión en forma de "L" ao longo do lado radial do radio ata a apófise estiloide radial para expoñer o músculo pronador cadrado e, a continuación, sepárao do radio cun pelador para expoñer toda a liña de pregamento de bambú (Figura 1-36D, Figura 1-36E)
4). Insira un decapante ou unha pequena coitela para ósos desde a liña de fractura e úsea como panca para reducir a fractura. Insira un disector ou unha pequena coitela de tesoira a través da liña de fractura ata o córtex óseo lateral para aliviar a compresión e reducir o fragmento de fractura distal e use os dedos para comprimir o fragmento de fractura dorsal para reducilo.
Cando se produce unha fractura da estiloide radial, é difícil reducila debido á tracción do músculo braquiorradial. Para reducir a forza da tracción, o músculo braquiorradial pode manipularse ou diseccionarse do radio distal. Se é necesario, o fragmento distal pode fixarse temporalmente ao fragmento proximal con fíos de Kirschner.
Se a apófise estiloide cubital está fracturada e desprazada, e a articulación radiocubital distal é inestable, pódense usar un ou dous fíos de Kirschner para a fixación percutánea, e a apófise estiloide cubital pódese restablecer mediante a vía palmar. As fracturas máis pequenas non adoitan requirir tratamento manual. Non obstante, se a articulación radiocubital distal é inestable despois da fixación do radio, pódese extirpar o fragmento estiloide e suturar os bordos do complexo fibrocartilaxe triangular á apófise estiloide cubital con áncoras ou fíos de seda.
5). Coa axuda da tracción, a cápsula articular e o ligamento poden utilizarse para liberar a intercalación e reducir a fractura. Unha vez reducida a fractura con éxito, determine a posición de colocación da placa de aceiro palmar baixo a guía da fluoroscopia de raios X e atornille un parafuso no orificio oval ou no orificio deslizante para facilitar o axuste da posición (Figura 1-36F). Use un orificio de perforación de 2,5 mm para perforar o centro do orificio oval e insira un parafuso autorroscante de 3,5 mm.
Figura 1-36 Incisión na pel (A); incisión da vaíña do tendón do flexor radial do carpo (B); retirada dunha parte do tendón flexor para expoñer o músculo pronador cadrado (C); división do músculo pronador cadrado para expoñer o radio (D); exposición da liña de fractura (E); colocación da placa palmar e aparafusamento do primeiro parafuso (F)
6). Empregar a fluoroscopia con brazo en C para confirmar a colocación correcta da placa. Se é necesario, empurrar a placa distal ou proximalmente para obter a mellor colocación distal do parafuso.
7). Empregue unha broca de 2,0 mm para perforar un orificio no extremo máis afastado da placa de aceiro, mida a profundidade e atornille o parafuso de bloqueo. O cravo debe ser 2 mm máis curto que a distancia medida para evitar que o parafuso penetre e sobresaia do córtex dorsal. En xeral, un parafuso de 20-22 mm é suficiente, e o fixado na apófise estiloide radial debe ser máis curto. Despois de atornillar o parafuso distal, atornílleo. Insira o parafuso proximal restante.
Debido a que o ángulo do parafuso está deseñado, se a placa se coloca demasiado preto do extremo distal, o parafuso entrará na articulación do pulso. Tome cortes tanxenciais do óso subcondral articular desde as posicións coronal e sagital para avaliar se entra na articulación e, a continuación, siga as instrucións. Axuste as placas e/ou parafusos de aceiro.
(Figura 1-37) Figura 1-37 Fixación da fractura distal do radio con placa ósea palmar A. Radiografía anteroposterior e lateral da fractura distal do radio antes da operación, que mostra o desprazamento do extremo distal cara ao lado palmar; B. Radiografía anteroposterior e lateral da fractura posoperatoria, que mostra a fractura Boa redución e boa separación da articulación do pulso
8). Suturar o músculo pronador cadrado con suturas non absorbibles. Teña en conta que o músculo non cubrirá completamente a placa. A parte distal debe cubrirse para minimizar o contacto entre o tendón flexor e a placa. Isto pódese conseguir suturando o músculo pronador cadrado ao bordo do músculo braquiorradial, pechando a incisión capa por capa e fixándoa con xeso se é necesario.
Data de publicación: 01-09-2023
