1. Indicacións
1). As fracturas conminutas graves teñen un desprazamento evidente e a superficie articular do radio distal está destruída.
2). A redución manual fallou ou a fixación externa non conseguiu manter a redución.
3). Fracturas antigas.
4). Fractura por mala unión ou pseudoartrosis. Presencia de óso no país e no estranxeiro.
2. Contraindicacións
Pacientes de idade avanzada que non son aptos para cirurxía.
3. Técnica cirúrxica de fixación externa
1. Fixador externo transarticular para corrixir fracturas distais do radio
Posición e preparación preoperatoria:
· Anestesia do plexo braquial
·Posición supina coa extremidade afectada apoiada plana sobre o soporte transparente xunto á cama
· Aplicar un torniquete a 1/3 da parte superior do brazo
·Vixilancia en perspectiva
Técnica cirúrxica
Inserción do parafuso metacarpiano:
O primeiro parafuso está situado na base do segundo óso metacarpiano. Faise unha incisión na pel entre o tendón extensor do dedo índice e o músculo interóseo dorsal do primeiro óso. O tecido brando sepárase suavemente con pinzas cirúrxicas. A manga protexe o tecido brando e insírese un parafuso de Schanz de 3 mm. Parafusos
A dirección do parafuso é de 45° respecto ao plano da palma da man ou pode ser paralela ao plano da palma da man.
Empregue a guía para seleccionar a posición do segundo parafuso. Introduciuse un segundo parafuso de 3 mm no segundo metacarpiano.
O diámetro do pasador de fixación metacarpiano non debe superar os 3 mm. O pasador de fixación está situado no 1/3 proximal. Para os pacientes con osteoporose, o parafuso máis proximal pode penetrar tres capas de córtex (o segundo óso metacarpiano e a metade do óso metacarpiano). Deste xeito, o longo brazo de fixación e o gran torque de fixación do parafuso aumentan a estabilidade do pasador de fixación.
Colocación de parafusos radiais:
Fai unha incisión na pel no bordo lateral do radio, entre o músculo braquiorradial e o músculo extensor radial do carpo, 3 cm por riba do extremo proximal da liña de fractura e uns 10 cm proximais á articulación do pulso, e usa un hemostato para separar sen rodeos o tecido subcutáneo da superficie ósea. Teña coidado de protexer as ramas superficiais do nervio radial que discorren nesta zona.
No mesmo plano que os parafusos metacarpianos, colocáronse dous parafusos de Schanz de 3 mm baixo a guía da guía de tecidos brandos de protección da manga.
·.Redución e fixación de fracturas:
·.Redución manual por tracción e fluoroscopia con brazo en C para comprobar a redución da fractura.
·.A fixación externa a través da articulación do pulso dificulta a restauración completa do ángulo de inclinación palmar, polo que se pode combinar con pasadores de Kapandji para axudar na redución e fixación.
·.Para pacientes con fracturas estiloides radiais, pódese empregar unha fixación estiloides radial con fío de Kirschner.
·.Mentre se mantén a redución, conecta o fixador externo e coloca o centro de rotación do fixador externo no mesmo eixe que o centro de rotación da articulación do pulso.
·.Fluoroscopia anteroposterior e lateral, comprobar se a lonxitude do radio, o ángulo de inclinación palmar e o ángulo de desviación cubital están restaurados e axustar o ángulo de fixación ata que a redución da fractura sexa satisfactoria.
·. Preste atención á tracción nacional do fixador externo, que pode causar fracturas iatroxénicas nos parafusos metacarpianos.
Fractura distal do radio combinada con separación da articulación radiocubital distal (DRUJ):
·.A maioría das unións dianas distais do radio poden reducirse espontaneamente despois da redución do radio distal.
·.Se a unión distal do radio (DRUJ) aínda está separada despois de reducir o radio distal, use a redución por compresión manual e empregue a fixación lateral da varilla do soporte externo.
·.Ou usar fíos de Kirschner para penetrar na unión diana pelviana (DRU) en posición neutra ou lixeiramente supinada.
Fractura do radio distal combinada con fractura da estiloide cubital: comprobe a estabilidade da unión distal do antebrazo en pronación, posición neutra e supinación do antebrazo. Se existe inestabilidade, pódese empregar unha fixación asistida con fíos de Kirschner, a reparación do ligamento TFCC ou o principio da banda de tensión para a fixación da apófise estiloide cubital.
Evitar tirar demasiado:
· Comprobar se os dedos do paciente poden realizar movementos completos de flexión e extensión sen unha tensión evidente; comparar o espazo articular radiolunar e o espazo articular mediocarpiano.
·Comprobe se a pel no canal da uña está demasiado tensa. Se está demasiado tensa, faga unha incisión axeitada para evitar infeccións.
·Animar os pacientes a mover os dedos cedo, especialmente a flexión e extensión das articulacións metacarpofalánxicas dos dedos, a flexión e extensión do polgar e a abdución.
2. Fixación de fracturas do radio distal cun fixador externo que non cruza a articulación:
Posición e preparación preoperatoria: Igual que antes.
Técnicas cirúrxicas:
As zonas seguras para a colocación de fíos de Kirschner na parte dorsal do radio distal son: a ambos os dous lados do tubérculo de Lister, a ambos os dous lados do tendón do extensor longo do pulgar e entre o tendón do extensor común dos dedos e o tendón do extensor do dedo menor.
Do mesmo xeito, colocáronse dous parafusos de Schanz no eixe radial e conectáronse cunha biela.
A través da zona de seguridade, inseríronse dous parafusos de Schanz no fragmento de fractura distal do radio, un desde o lado radial e outro desde o lado dorsal, cun ángulo de 60° a 90° entre si. O parafuso debe suxeitar o córtex contralateral e débese ter en conta que a punta do parafuso inserido no lado radial non pode atravesar a escotadura sigmoidea nin entrar na articulación radiocubital distal.
Fixe o parafuso de Schanz no radio distal cunha unión curva.
Emprega unha biela intermedia para conectar as dúas pezas rotas e ten coidado de non bloquear o mandril temporalmente. Coa axuda da biela intermedia, redúcese o fragmento distal.
Despois do reinicio, bloquee o mandril na biela para completar o axuste finalfixación.
A diferenza entre o fixador externo sen articulación transversal e o fixador externo con articulación transversal:
Dado que se poden colocar varios parafusos de Schanz para completar a redución e fixación de fragmentos óseos, as indicacións cirúrxicas para os fixadores externos non articulares son máis amplas que as dos fixadores externos transarticulares. Ademais das fracturas extraarticulares, tamén se poden usar para segundas ou terceiras fracturas. Fractura intraarticular parcial.
O fixador externo transversal fixa a articulación do pulso e non permite o exercicio funcional precoz, mentres que o fixador externo non transversal permite o exercicio funcional da articulación do pulso posoperatorio precoz.
Data de publicación: 12 de setembro de 2023
