A fixación anterior con parafuso da apófise odontoide preserva a función rotacional de C1-2 e informouse na literatura que ten unha taxa de fusión do 88 % ao 100 %.
En 2014, Markus R et al. publicaron un tutorial sobre a técnica cirúrxica de fixación anterior con parafuso para fracturas odontoides en The Journal of Bone & Joint Surgery (Am). O artigo describe en detalle os puntos principais da técnica cirúrxica, o seguimento posoperatorio, as indicacións e as precaucións en seis pasos.
O artigo subliña que só as fracturas de tipo II son susceptibles de fixación directa con parafuso anterior e que se prefire a fixación cun único parafuso oco.
Paso 1: Posicionamento intraoperatorio do paciente
1. Débense realizar radiografías anteroposteriores e laterais óptimas para que o operador sirva de referencia.
2. O paciente debe manterse coa boca aberta durante a cirurxía.
3. A fractura debe reposicionarse o máximo posible antes do comezo da cirurxía.
4. A columna cervical debe hiperextenderse o máximo posible para obter unha exposición óptima da base da apófise odontoide.
5. Se non é posible a hiperextensión da columna cervical (por exemplo, en fracturas por hiperextensión con desprazamento posterior do extremo cefálico da apófise odontoide), pódese considerar a posibilidade de trasladar a cabeza do paciente na dirección oposta en relación co seu tronco.
6. inmobilizar a cabeza do paciente nunha posición o máis estable posible. Os autores empregan o soporte para cabeza de Mayfield (que se mostra nas figuras 1 e 2).
Paso 2: Abordaxe cirúrxica
Emprégase unha abordaxe cirúrxica estándar para expoñer a capa traqueal anterior sen danar ningunha estrutura anatómica importante.
Paso 3: Punto de entrada do parafuso
O punto de entrada óptimo está situado na marxe anterior inferior da base do corpo vertebral C2. Polo tanto, a beira anterior do disco C2-C3 debe estar exposta (como se mostra nas figuras 3 e 4 a continuación). Figura 3
A frecha negra na Figura 4 mostra que a espiña C2 anterior se observa coidadosamente durante a lectura preoperatoria da película de TC axial e debe usarse como punto de referencia anatómico para determinar o punto de inserción da agulla durante a cirurxía.
2. Confirmar o punto de entrada con proxeccións fluoroscópicas anteroposterior e lateral da columna cervical. 3.
3. Deslice a agulla entre o bordo anterior superior da placa terminal superior de C3 e o punto de entrada de C2 para atopar o punto de entrada óptimo do parafuso.
Paso 4: Colocación do parafuso
1. Insértase primeiro unha agulla GROB de 1,8 mm de diámetro como guía, orientada lixeiramente por detrás da punta da notocorda. Posteriormente, insértase un parafuso oco de 3,5 mm ou 4 mm de diámetro. A agulla debe avanzar sempre lentamente en dirección cefálica baixo monitorización fluoroscópica anteroposterior e lateral.
2. Coloque a broca oca na dirección do pasador guía baixo monitorización fluoroscópica e aváncea lentamente ata que penetre na fractura. A broca oca non debe penetrar no córtex do lado cefálico da notocorda para que o pasador guía non saia coa broca oca.
3. Mida a lonxitude do parafuso oco requirido e verifíquea coa medición preoperatoria da TC para evitar erros. Teña en conta que o parafuso oco debe penetrar no óso cortical na punta da apófise odontoide (para facilitar o seguinte paso de compresión do extremo da fractura).
Na maioría dos casos dos autores, empregouse un único parafuso oco para a fixación, como se mostra na Figura 5, que está situado centralmente na base da apófise odontoide cara á cefálica, coa punta do parafuso penetrando xusto no óso cortical posterior na punta da apófise odontoide. Por que se recomenda un só parafuso? Os autores concluíron que sería difícil atopar un punto de entrada axeitado na base da apófise odontoide se se colocasen dous parafusos separados a 5 mm da liña media de C2.
A figura 5 mostra un parafuso oco situado centralmente na base da apófise odontoide mirando cara á cefálica, coa punta do parafuso penetrando xusto no córtex do óso xusto detrás da punta da apófise odontoide.
Pero, ademais do factor de seguridade, dous parafusos aumentan a estabilidade posoperatoria?
Un estudo biomecánico publicado en 2012 na revista Clinical Orthopaedics and Related Research por Gang Feng et al., do Royal College of Surgeons of the United Kingdom, demostrou que un e dous parafusos proporcionan o mesmo nivel de estabilización na fixación das fracturas odontoides. Polo tanto, un só parafuso é suficiente.
4. Unha vez confirmada a posición da fractura e os pasadores guía, colócanse os parafusos ocos axeitados. Débese observar a posición dos parafusos e os pasadores con fluoroscopia.
5. Débese ter coidado para garantir que o dispositivo de parafuso non implique os tecidos brandos circundantes ao realizar calquera das operacións anteriores. 6. Aperte os parafusos para aplicar presión no espazo da fractura.
Paso 5: Peche da ferida
1. Lavar a zona cirúrxica despois de completar a colocación do parafuso.
2. Unha hemostase completa é esencial para reducir as complicacións posoperatorias, como a compresión da traquea por hematoma.
3. O músculo latissimus dorsi cervical inciso debe pecharse con precisión, se non, a estética da cicatriz posoperatoria verase comprometida.
4. Non é necesario o peche completo das capas profundas.
5. A drenaxe de feridas non é unha opción obrigatoria (os autores non adoitan colocar drenaxes posoperatorias).
6. Recoméndanse suturas intradérmicas para minimizar o impacto na aparencia do paciente.
Paso 6: Seguimento
1. Os pacientes deben continuar a levar posto un cervical ríxido durante 6 semanas despois da operación, a menos que os coidados de enfermaría o requiran, e deben ser avaliados con probas de imaxe posoperatorias periódicas.
2. Débense revisar as radiografías anteroposteriores e laterais estándar da columna cervical ás 2, 6 e 12 semanas e aos 6 e 12 meses despois da cirurxía. Realizouse unha tomografía computarizada ás 12 semanas despois da cirurxía.
Data de publicación: 07-12-2023
