A mala unión navicular prodúcese en aproximadamente o 5-15 % de todas as fracturas agudas do óso navicular, e a necrose navicular ocorre en aproximadamente o 3 %. Os factores de risco para a mala unión navicular inclúen o diagnóstico perdido ou atrasado, a proximidade proximal da liña de fractura, o desprazamento superior a 1 mm e a fractura con inestabilidade carpiana. Se non se trata, a non unión osteocondral navicular adoita asociarse á artrite traumática, tamén coñecida como non unión osteocondral navicular con osteoartrite colapsante.
O enxerto óseo con ou sen colgajo vascularizado pódese empregar para tratar a pseudoartrosis osteocondral navicular. Non obstante, para os pacientes con osteonecrose do polo proximal do óso navicular, os resultados do enxerto óseo sen punta vascular non son satisfactorios e a taxa de curación ósea é só do 40 % ao 67 %. En contraste, a taxa de curación dos enxertos óseos con colgajos vascularizados pode chegar ao 88 % ao 91 %. Os principais colgajos óseos vascularizados na práctica clínica inclúen o colgajo de radio distal con punta 1,2-ICSRA, o enxerto óseo + implante de feixe vascular, o colgajo de radio palmar, o colgajo óseo ilíaco libre con punta vascularizada e o colgajo óseo condilar femoral medial (VBG con MFC), etc. Os resultados do enxerto óseo con punta vascularizada son satisfactorios. Demostrouse que o VBG con MFC libre é eficaz no tratamento das fracturas naviculares con colapso metacarpiano, e o VBG con MFC utiliza a rama articular da arteria descendente do xeonllo como rama trófica principal. En comparación con outros colgajos, o MFC VBG proporciona un soporte estrutural suficiente para restaurar a forma normal do óso navicular, especialmente na osteocondrose por fractura navicular con deformidade curvada cara atrás (Figura 1). No tratamento da osteonecrose osteocondral navicular con colapso progresivo do carpo, informouse de que o colgajo de radio distal con punta 1,2-ICSRA ten unha taxa de curación ósea de só o 40 %, mentres que o MFC VBG ten unha taxa de curación ósea do 100 %.
Figura 1. Fractura do óso navicular cunha deformidade "arqueada cara atrás". A TC mostra o bloque de fractura entre os ósos naviculares nun ángulo de aproximadamente 90°.
Preparación preoperatoria
Despois da exploración física do pulso afectado, débense realizar estudos de imaxe para avaliar o grao de colapso do pulso. As radiografías simples son útiles para confirmar a localización da fractura, o grao de desprazamento e a presenza de reabsorción ou esclerose do extremo roto. As imaxes anteriores posteriores utilízanse para avaliar o colapso do pulso, a inestabilidade dorsal do pulso (DISI) usando unha relación de altura do pulso modificada (altura/ancho) de ≤1,52 ou un ángulo semilunar radial superior a 15°. A resonancia magnética ou a TC poden axudar a diagnosticar a mala aliñación do óso navicular ou a osteonecrose. As radiografías laterais ou a TC sagital oblicua do óso navicular cun ángulo navicular >45° suxiren un acurtamento do óso navicular, o que se coñece como "deformidade curvada cara atrás". Un sinal baixo de resonancia magnética T1 e T2 suxire necrose do óso navicular, pero a resonancia magnética non ten unha importancia obvia para determinar a curación da fractura.
Indicacións e contraindicacións:
Nonunión osteocondral navicular con deformidade en costas curvadas e DISI; a resonancia magnética mostra necrose isquémica do óso navicular, afrouxamento intraoperatorio do torniquete e observación da fractura do extremo roto do óso navicular que aínda é óso esclerótico branco; o fracaso do enxerto óseo en cuña inicial ou da fixación interna con parafuso require un gran enxerto óseo estrutural de VGB (> 1 cm3). achados preoperatorios ou intraoperatorios de osteoartrite da articulación carpiana radial; se se produciu unha mala unión navicular significativa con osteoartrite colapsante, pode ser necesaria a denervación do pulso, a osteotomía navicular, a fusión cuadrangular, a osteotomía carpiana proximal, a fusión total do carpo, etc.; mala unión navicular, necrose proximal, pero con morfoloxía ósea navicular normal (por exemplo, fractura navicular non desprazada con mal subministro de sangue ao polo proximal); acurtamento da mala unión navicular sen osteonecrose. (O 1,2-ICSRA pódese usar como substituto dun colgajo de radio distal).
Anatomía Aplicada
O ventrículo vaxinal do corpo fémural medial (MFC) está irrigado por varios pequenos vasos trofoblásticos interóseos (media de 30, 20-50), sendo o rego sanguíneo máis abundante a zona posterior inferior ao cóndilo femoral medial (media de 6,4), seguido da anterior superior (media de 4,9) (Fig. 2). Estes vasos trofoblásticos foron irrigados principalmente pola arteria xeniculada descendente (DGA) e/ou a arteria xeniculada medial superior (SMGA), que é unha rama da arteria femoral superficial que tamén dá lugar a ramas nerviosas articulares, musculocutáneas e/ou safenas. A DGA orixinouse na arteria femoral superficial proximal á eminencia medial do maléolo medial, ou a unha distancia de 13,7 cm proximal á superficie articular (10,5-17,5 cm), e a estabilidade da ramificación foi do 89 % nas mostras cadavéricas (Figura 3). A DGA orixínase na arteria femoral superficial a 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proximal á fisura maleolar medial ou proximal á superficie articular, cun exemplar cadavérico que mostra unha estabilidade de ramificación do 100 % e un diámetro de aproximadamente 0,78 mm. Polo tanto, a DGA ou a SMGA son aceptables, aínda que a primeira é máis axeitada para as tibias debido á lonxitude e ao diámetro do vaso.
Fig. 2. Distribución en catro cuadrantes dos vasos trofoblásticos do músculo carcinoma medular superior (MFC) ao longo da liña horizontal entre o semitendinoso e o ligamento colateral medial A, liña do trocánter maior B, liña do polo superior da rótula C, liña do menisco anterior D.
Figura 3. Anatomía vascular do carcinoma medular glomerular (MFC): (A) Ramas extraóseas e anatomía vascular trofoblástica do MFC, (B) Distancia das orixes vasculares desde a liña articular.
Acceso cirúrxico
O paciente colócase baixo anestesia xeral en decúbito supino, coa extremidade afectada sobre a mesa de cirurxía da man. Xeralmente, o enxerto óseo do doador tómase do cóndilo femoral medial ipsilateral, para que o paciente poida moverse con muletas despois da cirurxía. Tamén se pode elixir o xeonllo contralateral se hai antecedentes de traumatismos ou cirurxía previos no mesmo lado do xeonllo. Fléxase o xeonllo e a cadeira rotáse externamente, e aplícanse torniquetes tanto nas extremidades superiores como nas inferiores. A abordaxe cirúrxica foi a abordaxe de Russe estendida, coa incisión comezando a 8 cm proximal ao túnel carpiano transverso e estendéndose distalmente desde o bordo radial do tendón do flexor radial do carpo, e despois dobrándose no túnel carpiano transverso cara á base do polgar, rematando ao nivel do trocánter maior. Incídese a vaíña tendinosa do tendón longísimo radial e dedúcese o tendón en dirección cubital, e o óso navicular exponse mediante unha disección afiada ao longo dos ligamentos do semilunar radial e da cabeza navicular radial, cunha separación coidadosa dos tecidos brandos periféricos do óso navicular para permitir unha maior exposición do óso navicular (Figura 4). Confirme a área de pseudoartrosis, a calidade da cartilaxe articular e o grao de isquemia do óso navicular. Despois de afrouxar o torniquete, observe o polo proximal do óso navicular para detectar hemorraxias punteadas para determinar se hai necrose isquémica. Se a necrose navicular non está asociada a artrite radial do carpo ou intercarpiana, pódese usar a cirurxía de vaíña dentada con MFC.
Figura 4. Abordaxe cirúrxica navicular: (A) A incisión comeza a 8 cm proximal ao túnel transverso do carpo e estende o bordo radial do tendón do flexor radial do carpo ata a parte distal da incisión, que se prega cara á base do polgar no túnel transverso do carpo. (B) Incídese a vaíña tendinosa do tendón longísimo radial e dedúcese o tendón en dirección cubital, e o óso navicular exponse mediante unha disección aguda ao longo dos ligamentos semilunar radial e da cabeza navicular radial. (C) Identificar a área da descontinuidade ósea navicular.
Realízase unha incisión de 15-20 cm de lonxitude proximal á liña da articulación do xeonllo ao longo do bordo posterior do músculo femoral medial, e o músculo retrógrase anteriormente para expoñer o subministro sanguíneo do MFC (Fig. 5). O subministro sanguíneo do MFC xeralmente provén das ramas articulares da DGA e da SMGA, que adoitan incorporar a rama articular máis grande da DGA e a vea acompañante correspondente. O pedículo vascular libérase proximalmente, tendo coidado de protexer o periósteo e os vasos trofoblásticos na superficie ósea.
Figura 5. Acceso cirúrxico ao MFC: (A) Realízase unha incisión de 15-20 cm de lonxitude proximalmente ao longo do bordo posterior do músculo femoral medial desde a liña da articulación do xeonllo. (B) O músculo retréase anteriormente para expoñer o rego sanguíneo do MFC.
Preparación do óso navicular
A deformidade DISI navicular debe corrixirse e a área do enxerto óseo osteocondral debe prepararse antes da implantación flexionando o pulso baixo fluoroscopia para restaurar un ángulo semilunar radial normal (Figura 6). Fúrase un pasador de Kirschner de 0,0625 pés (aproximadamente 1,5 mm) de forma percutánea desde a parte dorsal ata a metacarpiana para fixar a articulación semilunar radial, e a fenda da unión mala navicular exponse cando se endereita o pulso. O espazo da fractura limpouse de tecido brando e apertouse aínda máis cun separador de placas. Úsase unha pequena serra recíproca para aplanar o óso e garantir que o solapa do implante se asemelle máis a unha estrutura rectangular que a unha cuña, o que require que a fenda navicular se manexe cunha fenda máis ancha no lado palmar que no lado dorsal. Despois de abrir a fenda, mídese o defecto en tres dimensións para determinar a extensión do enxerto óseo, que adoita ter de 10 a 12 mm de lonxitude en todos os lados do enxerto.
Figura 6. Corrección da deformidade curvada cara atrás do navicular, con flexión fluoroscópica do pulso para restaurar a aliñación radial-lunar normal. Fúrase un cravo de Kirschner de 0,0625 pés (aproximadamente 1,5 mm) de forma percutánea desde a parte dorsal ata a metacarpiana para fixar a articulación semilunar radial, expoñendo o espazo de mala unión navicular e restaurando a altura normal do óso navicular cando se endereita o pulso, sendo o tamaño do espazo o que predí o tamaño do colgajo que haberá que interceptar.
Osteotomía
A área vascularizada do cóndilo femoral medial selecciónase como área de extracción ósea e márcase adecuadamente a área de extracción ósea. Teña coidado de non lesionar o ligamento colateral medial. Incídese o periósteo e córtase unha lapa ósea rectangular do tamaño axeitado para a lapa desexada cunha serra recíproca, cun segundo bloque óseo cortado a 45° ao longo dun lado para garantir a integridade da lapa (Fig. 7). 7). Débese ter coidado de non separar o periósteo, o óso cortical e o óso esponxoso da lapa. Débese liberar o torniquete das extremidades inferiores para observar o fluxo sanguíneo a través da lapa e o pedículo vascular debe liberarse proximalmente durante polo menos 6 cm para permitir a posterior anastomose vascular. Se é necesario, pódese continuar unha pequena cantidade de óso esponxoso dentro do cóndilo femoral. O defecto condilar femoral énchese cun substituto de enxerto óseo e a incisión drénase e péchase capa por capa.
Figura 7. Extracción do colgaxe óseo MFC. (A) Márcase a área de osteotomía suficiente para encher o espazo navicular, incídese o periósteo e córtase un colgaxe óseo rectangular do tamaño axeitado para o colgaxe desexado cunha serra recíproca. (B) Córtase un segundo anaco de óso ao longo dun lado a 45° para garantir a integridade do colgaxe.
Implantación e fixación do colxeiro
O colgajo óseo recórtase coa forma axeitada, tendo coidado de non comprimir o pedículo vascular nin danar o periósteo. O colgajo implántase suavemente na zona do defecto do óso navicular, evitando a percusión, e fíxase con parafusos naviculares ocos. Tívose coidado de garantir que a marxe palmar do bloque óseo implantado estivese ao mesmo nivel que a marxe palmar do óso navicular ou que estivese lixeiramente presionada para evitar o pinchazo. Realizouse unha fluoroscopia para confirmar a morfoloxía do óso navicular, a liña de forza e a posición do parafuso. Anastomose a arteria do colgajo vascular á arteria radial de extremo a extremo e a punta venosa á vea compañeira da arteria radial de extremo a extremo (Figura 8). Repárase a cápsula articular, pero evítase o pedículo vascular.
Figura 8. Implantación, fixación e anastomose vascular do colgajo óseo. O colgajo óseo implántase suavemente na zona do defecto do óso navicular e fíxase con parafusos naviculares ocos ou clavos de Kirschner. Téñase coidado de que a marxe metacarpiana do bloque óseo implantado estea ao mesmo nivel que a marxe metacarpiana do óso navicular ou lixeiramente deprimida para evitar o pinzamento. A anastomose da arteria do colgajo vascular á arteria radial realizouse de extremo a extremo, e a punta da vea á vea compañeira da arteria radial realizouse de extremo a extremo.
Rehabilitación posoperatoria
Aspirina oral 325 mg ao día (durante 1 mes), permítese a carga de peso posoperatoria da extremidade afectada, a freada de xeonllo pode reducir as molestias do paciente, dependendo da capacidade do paciente para moverse no momento adecuado. O soporte contralateral dunha única muleta pode reducir a dor, pero non é necesario o soporte a longo prazo con muletas. Os puntos retiráronse 2 semanas despois da cirurxía e o xeso de Muenster ou o xeso longo do brazo ao polgar mantívose no seu lugar durante 3 semanas. Despois diso, utilízase o xeso curto do brazo ao polgar ata que a fractura cicatrice. As radiografías fanse a intervalos de 3 a 6 semanas e a cicatrización da fractura confírmase mediante TC. Posteriormente, as actividades de flexión e extensión activas e pasivas deben iniciarse gradualmente, e a intensidade e a frecuencia do exercicio deben aumentarse gradualmente.
Complicacións importantes
As principais complicacións da articulación do xeonllo inclúen dor no xeonllo ou lesións nerviosas. A dor no xeonllo produciuse principalmente dentro das 6 semanas posteriores á cirurxía e non se atopou perda sensorial nin neuroma doloroso debido a lesións do nervio safeno. As principais complicacións do pulso incluíron pseudoartrosis ósea refractaria, dor, rixidez articular, debilidade, osteoartrite progresiva do pulso radial ou dos ósos intercarpianos e tamén se informou do risco de osificación heterotópica perióstica.
Enxerto óseo vascularizado gratuíto do cóndilo femoral medial para pseudoartrosis escafoide con necrose avascular do polo proximal e colapso carpiano
Data de publicación: 28 de maio de 2024
