A malunión navicular prodúcese en aproximadamente o 5-15% de todas as fracturas agudas do óso navicular, e a necrose navicular ocorre en aproximadamente o 3%. Os factores de risco de malunión navicular inclúen diagnóstico perdido ou atrasado, proximidade proximal da liña de fractura, desprazamento superior a 1 mM e fractura con inestabilidade carpiana. Se non se trata, a noneunión osteocondral navicular adoita asociarse a artrite traumática, tamén coñecida como non unión osteocondral navicular con artrosis colapsando.
O enxerto óseo con ou sen unha solapa vascularizada pódese usar para tratar a noneunión osteocondral navicular. Non obstante, para os pacientes con osteonecrose do polo proximal do óso navicular, os resultados do enxerto óseo sen punta vascular non son satisfactorios e a taxa de curación ósea é de só un 40%-67%. En contraste, a taxa de curación de enxertos óseos con solapas vascularizadas pode ser ata un 88%-91%. Os principais flaps de ósos vascularizados na práctica clínica inclúen 1,2-icsra de punta distal de radio distal, enxerto óseo + implante de feixe vascular, solapa de radio palmar, solapa de óso ilíaco libre con punta vascularizada e solapa condilar medial (MFC VBG), etc. Os resultados do grafio óseo con vasculares vasculares son satisfactorios. O MFC gratuíto VBG demostrou ser eficaz no tratamento de fracturas naviculares con colapso metacarpal, e o MFC VBG usa a rama articular da arteria descendente do xeonllo como a principal rama trófica. En comparación con outros flaps, o MFC VBG proporciona soporte estrutural suficiente para restaurar a forma normal do óso navicular, especialmente na osteocondrose da fractura navicular con deformidade das costas inclinadas (Figura 1). No tratamento da osteonecrose osteocondral navicular con colapso carpiano progresivo, informouse que a solapa de radio distal de 1,2-icra de punta de icra tiña unha taxa de curación ósea de só o 40%, mentres que o MFC VBG ten unha taxa de curación ósea do 100%.
Figura 1. Fractura do óso navicular cunha deformidade "inclinada", CT mostra o bloque de fractura entre os ósos naviculares nun ángulo de aproximadamente 90 °.
Preparación preoperatoria
Despois do exame físico do pulso afectado, hai que realizar estudos de imaxe para avaliar o grao de colapso do pulso. As radiografías simples son útiles para confirmar a localización da fractura, o grao de desprazamento e a presenza de resorción ou esclerose do extremo roto. As imaxes anteriores posteriores úsanse para avaliar o colapso do pulso, a inestabilidade dorsal do pulso (disi) usando unha relación de altura do pulso modificada (altura/ancho) de ≤1.52 ou un ángulo de lunato radial superior a 15 °. A resonancia magnética ou a TC poden axudar a diagnosticar a malalignación do óso navicular ou a osteonecrose. As radiografías laterais ou o TC sagital oblicuo do óso navicular cun ángulo navicular> 45 ° suxire o acurtamento do óso navicular, que se coñece como "deformidade das costas" .MRI T1, o sinal baixo T2 suxire necrose do óso navicular, pero a RMN non ten importancia evidente na determinación da curación da fractura.
Indicacións e contraindicacións:
Noneunión navicular con deformidade e disi; A resonancia magnética mostra a necrose isquémica do óso navicular, o afrouxamento intraoperatorio do torniquete e a observación da fractura rota do óso navicular aínda é óso esclerótico branco; O fracaso do enxerto de óso inicial de cuña ou a fixación interna do parafuso require un gran enxerto de ósos estruturais VGB (＞ 1CM3). achados preoperatorios ou intraoperatorios de artrosis da articulación do carpal radial; Se se produciu unha malunión navicular significativa con artrosis colapsando, entón a denervación do pulso, a osteotomía navicular, a fusión quadrangular, a osteotomía carpal proximal, a fusión carpal total, etc., etc., etc. malunión navicular, necrose proximal, pero con morfoloxía ósea navicular normal (por exemplo, fractura navicular non desprazada con subministro de sangue deficiente ao polo proximal); acurtado de malunión navicular sen osteonecrose. (1,2-ICSRA pódese usar como substituto dunha solapa de radio distal).
Anatomía aplicada
O MFC VBG é subministrado por varios pequenos vasos trofoblásticos interoséticos (media 30, 20-50), sendo o subministro de sangue máis abundante posteriormente inferior ao cóndilo femoral medial (media 6.4), seguido da media superior (media 4.9) (Fig. 2). Estes vasos trofoblásticos foron subministrados principalmente pola arteria xeniculada descendente (DGA) e/ou a arteria xeniculada medial superior (SMGA), que é unha rama da arteria femoral superficial que tamén dá lugar a ramas nerviosas articulares, musculocutáneas e/ou safenas. A DGA orixinouse na arteria femoral superficial proximal ata a eminencia medial do malleolo medial, ou a unha distancia de 13,7 cm proximal á superficie articular (10,5-17,5 cm), e a estabilidade da ramificación foi do 89% na cadáver especimenta (figura 3). A DGA ten a súa orixe na arteria femoral superficial a 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proximal á fisura de malleolo medial ou proximal á superficie articular, cun exemplar cadáver que mostra unha estabilidade de ramificación 100% e un diámetro aproximadamente 0,78 mm. Polo tanto, o DGA ou o SMGA é aceptable, aínda que o primeiro é máis adecuado para as tibias debido á lonxitude e diámetro do buque.
Fig. 2. Distribución de catro cuadrantes de vasos de trofoblastos de MFC ao longo da liña horizontal entre o semitendinosus e o ligamento colateral medial A, liña do maior trocánter B, liña do polo superior da rótula C, liña do meniscus anterior D.
Figura 3. Anatomía vascular MFC: (a) ramas extraoséticas e anatomía vascular trofoblástica MFC, (b) Distancia das orixes vasculares da liña conxunta
Acceso cirúrxico
O paciente está situado baixo anestesia xeral en posición supina, coa extremidade afectada colocada na táboa de cirurxía da man. Xeralmente, a solapa do óso do doador está tomada do cóndilo femoral medial ipsilateral, para que o paciente poida moverse con muletas despois da cirurxía. O xeonllo contralateral tamén se pode escoller se hai un historial de trauma ou cirurxía anterior no mesmo lado do xeonllo. O xeonllo está flexionado e a cadeira está rotada externamente e os torniquetes aplícanse tanto nas extremidades superiores como inferiores. O enfoque cirúrxico foi o enfoque de russe estendido, coa incisión que comezou 8 cm proximal ao túnel carpiano transversal e estendéndose distalmente do bordo radial do tendón de radial flexor de flexor radial, e logo dobrando no túnel carpal transversal cara á base do polgar, rematando no nivel do troco maior. A vaina do tendón do tendón longissimus radial está incisada e o tendón está debuxado ulnaramente, e o óso navicular está exposto por unha forte disección ao longo da luna radial e dos ligamentos da cabeza navicular radial, con separación coidada do tecido brandante periférico do óso navicular para permitir unha maior exposición do óso navicular (figura 4). Confirma a área de non unión, a calidade da cartilaxe articular e o grao de isquemia do óso navicular. Despois de soltar o torniquete, observa o polo proximal do óso navicular para hemorraxia puntual para determinar se hai necrose isquémica. Se a necrose navicular non está asociada a carpal radial ou artrite intercarpal, pode usarse MFC VGB.
Figura 4. Enfoque cirúrxico navicular: (a) A incisión comeza a 8 cm proximal ao túnel carpiano transversal e estende o bordo radial do tendón de radial flexor radial do flexor radial cara á parte distal da incisión, que está doblada cara á base do polgar no túnel carpal transversal. (B) A funda do tendón do tendón radial longissimus está incisada e o tendón está debuxado ulnaramente, e o óso navicular está exposto por unha forte disección ao longo da luna radial e dos ligamentos da cabeza navicular radial. (C) Identificar a área da discontinuidade ossea navicular.
Unha incisión de 15-20 cm de lonxitude faise proximal á liña articular do xeonllo ao longo do bordo posterior do músculo femoral medial, e o músculo retírase anteriormente para expoñer o subministro de sangue MFC (Fig. 5). O subministro de sangue MFC é xeralmente subministrado pola rama articular do DGA e do Voin de acoconto. O pedículo vascular é liberado proximamente, coidando de protexer o periosteo e os vasos trofoblásticos na superficie ósea.
Figura 5. Acceso cirúrxico á MFC: (a) Unha incisión de 15-20 cm de lonxitude faise proximamente ao longo do bordo posterior do músculo femoral medial desde a liña articular do xeonllo. (B) O músculo retráctase anteriormente para expoñer o subministro de sangue MFC.
Preparación do óso navicular
Debe corrixirse a deformidade do disi navicular e a área do enxerto óseo osteocondral preparado antes da implantación flexionando o pulso baixo fluoroscopia para restaurar un ángulo de lunato radial normal (figura 6). Un pasador de Kirschner de 0,0625 pés (aproximadamente 1,5 mm) é perforado percutaneamente de dorsal a metacarpal para fixar a articulación lunada radial e a brecha de malunión navicular está exposta cando o pulso está endereitado. O espazo de fractura limpouse de tecido brando e abriuse aínda máis cun propagador de placas. Unha pequena serra recíproca úsase para aplanar o óso e asegurarse de que a solapa do implante se asemella máis a unha estrutura rectangular que unha cuña, o que require que a brecha navicular se manexa cunha brecha máis ampla no lado palmar que no lado dorsal. Despois de abrir a brecha, o defecto mídese en tres dimensións para determinar o alcance do enxerto óseo, que normalmente ten 10-12 mm de lonxitude por todos os lados do enxerto.
Figura 6. Corrección da deformidade das costas inclinadas do navicular, con flexión fluoroscópica do pulso para restaurar o aliñamento normal do lunar radial. Un pasador de Kirschner de 0,0625 pés (aproximadamente 1,5 mm) é perforado percutaneamente de dorsal a metacarpal para fixar a articulación lunada radial, expoñendo a brecha de malunión navicular e restaurando a altura normal do óso navicular cando se refire o pulso, co tamaño da brecha que predicía o tamaño do floco.
Osteotomía
A área vascularizada do cóndilo femoral medial é seleccionada como a área de extracción ósea, e a área de extracción ósea está marcada adecuadamente. Teña coidado de non ferir o ligamento colateral medial. O periosteo está inciso e córtase unha solapa ósea rectangular do tamaño adecuado para a solapa desexada cunha serra recíproca, cun segundo bloque óseo cortado a 45 ° ao longo dun lado para garantir a integridade do solapa (Fig. 7). 7). Débese ter coidado de non separar o periosteo, o óso cortical e o óso canceloso da solapa. O torniquete da extremidade inferior debe ser liberado para observar o fluxo sanguíneo a través da solapa, e o pedículo vascular debe ser liberado proximamente por polo menos 6 cm para permitir unha anastomose vascular posterior. Se é necesario, pódese continuar unha pequena cantidade de óso cancelloso dentro do cóndilo femoral. O defecto condilar femoral énchese cun substituto do enxerto óseo e a incisión é drenada e capa pechada por capa.
Figura 7. Eliminación do solapa do óso MFC. (A) A área de osteotomía suficiente para encher o espazo navicular está marcada, o periosteo está inciso e córtase unha solapa ósea rectangular do tamaño adecuado para a solapa desexada cunha serra recíproca. (B) Un segundo anaco de óso córtase ao longo dun lado a 45 ° para garantir a integridade da solapa.
Implantación e fixación de solapa
A solapa ósea está recortada á forma adecuada, coidando de non comprimir o pedículo vascular nin tirar o periosteo. A solapa está implantada suavemente na zona do defecto óseo navicular, evitando a percusión e fixa con parafusos naviculares oco. Tomouse coidado de asegurarse de que a marxe palmar do bloque óseo implantado se lavase coa marxe palmar do óso navicular ou que estivese lixeiramente deprimida para evitar a afectación. A fluoroscopia realizouse para confirmar a morfoloxía ósea navicular, a liña de forza e a posición do parafuso. Anastomose A arteria do colgamento vascular ao extremo da arteria radial e a punta venosa ata a vea do compañeiro de arteria radial End to End (Figura 8). A cápsula articular está reparada, pero evítase o pedículo vascular.
Figura 8. Implantación, fixación e anastomose vascular. A solapa ósea está implantada suavemente na zona do defecto óseo navicular e fixa con parafusos naviculares ou os pinos de Kirschner. Tócase coidado de que a marxe metacarpal do bloque óseo implantado se enrole coa marxe metacarpal do óso navicular ou levemente deprimido para evitar a afectación. A anastomose da arteria do colgador vascular á arteria radial realizouse de punta a punta, e a punta da vea á vea de compañeiros de arteria radial realizouse de punta a punta.
Rehabilitación postoperatoria
Aspirina oral 325 mg por día (durante 1 mes), permítese o peso postoperatorio da extremidade afectada, a freada do xeonllo pode reducir o malestar do paciente, segundo a capacidade do paciente para moverse no momento adecuado. O apoio contralateral dunha muleta única pode reducir a dor, pero non é necesario o apoio a longo prazo das muletas. Os puntos foron eliminados 2 semanas despois da cirurxía e mantívose o muenster ou o brazo longo ao reparto de polgar durante 3 semanas. Despois diso, o brazo curto para o reparto de polgar úsase ata que a fractura cura. Os raios X tómanse a intervalos de 3-6 semanas e a curación de fracturas é confirmada por CT. Despois, as actividades de flexión e extensión activas e pasivas deberían iniciarse gradualmente, e a intensidade e a frecuencia do exercicio deberían aumentar gradualmente.
Complicacións principais
As principais complicacións da articulación do xeonllo inclúen dor no xeonllo ou lesión nerviosa. A dor no xeonllo produciuse principalmente dentro das 6 semanas despois da cirurxía, e non se atopou ningunha perda sensorial ou neuroma doloroso debido á lesión do nervio safeno. As principais complicacións do pulso incluíron non unión ósea refractaria, dor, rixidez nas articulacións, debilidade, artrose progresiva do pulso radial ou ósos intercarpais e tamén se informou do risco de osificación heterotópica periosteal.
Medial gratuíto de cóndilo de cóndilo vascularizado enxerto para non unións escafoides con necrose avascular de polo proximal e colapso carpiano
Tempo de publicación: maio-28-2024
