A malunión navicular ocorre en aproximadamente o 5-15% de todas as fracturas agudas do óso navicular, e a necrose navicular ocorre en aproximadamente o 3%. Os factores de risco para a unión navicular inclúen o diagnóstico perdido ou atrasado, a proximidade proximal da liña de fractura, o desprazamento superior a 1 mm e a fractura con inestabilidade do carpo. Se non se trata, a falta de unión osteocondral navicular adoita asociarse con artrite traumática, tamén coñecida como falta de unión osteocondral navicular con artrose colapsante.
O enxerto óseo con ou sen colgajo vascularizado pódese usar para tratar a unión osteocondral navicular. Non obstante, para os pacientes con osteonecrose do polo proximal do óso navicular, os resultados do enxerto óseo sen punta vascular son insatisfactorios e a taxa de cicatrización ósea é só do 40% ao 67%. Pola contra, a taxa de cicatrización dos enxertos óseos con colgajos vascularizados pode chegar ao 88%-91%. Os principais colgajos óseos vascularizados na práctica clínica inclúen colgajo de radio distal con punta 1,2-ICSRA, enxerto óseo + implante de paquete vascular, colgajo de radio palmar, colgajo de óso ilíaco libre con punta vascularizada e colgajo de óso condilar femoral medial (MFC VBG). etc. Os resultados do enxerto óseo con punta vascularizada son satisfactorios. O MFC VBG libre demostrou ser eficaz no tratamento das fracturas naviculares con colapso metacarpiano, e o MFC VBG utiliza a rama articular da arteria descendente do xeonllo como rama trófica principal. En comparación con outros colgajos, o MFC VBG proporciona o apoio estrutural suficiente para restaurar a forma normal do óso navicular, especialmente na osteocondrose de fractura navicular con deformidade do dorso inclinado (Figura 1). No tratamento da osteonecrose osteocondral navicular con colapso progresivo do carpo, o colgajo de radio distal con punta 1,2-ICSRA ten unha taxa de cicatrización ósea de só o 40%, mentres que o MFC VBG ten unha taxa de cicatrización ósea do 100%.
Figura 1. Fractura do óso navicular cunha deformidade de "cobra cara atrás", a TC mostra o bloque de fractura entre os ósos naviculares nun ángulo de aproximadamente 90°.
Preparación preoperatoria
Despois do exame físico do pulso afectado, débense realizar estudos de imaxe para avaliar o grao de colapso do pulso. As radiografías simples son útiles para confirmar a localización da fractura, o grao de desprazamento e a presenza de reabsorción ou esclerose do extremo roto. As imaxes anteriores posteriores utilízanse para avaliar o colapso do pulso, a inestabilidade dorsal do pulso (DISI) mediante unha relación modificada de altura do pulso (altura/ancho) ≤1,52 ou un ángulo lunar radial superior a 15°. A resonancia magnética ou a TC poden axudar a diagnosticar o mal aliñamento do óso navicular ou a osteonecrose. As radiografías laterais ou a TC saxital oblicua do óso navicular cun ángulo navicular superior a 45° suxiren un acurtamento do óso navicular, o que se coñece como "deformidade de costas inclinadas". ningún significado obvio para determinar a cicatrización da fractura.
Indicacións e contraindicacións:
Non unión osteocondral navecular con deformidade nas costas inclinadas e DISI; A resonancia magnética mostra necrose isquémica do óso navicular, afrouxamento intraoperatorio do torniquete e observación do extremo roto da fractura do óso navicular aínda é óso esclerótico branco; o fracaso do enxerto óseo inicial en cuña ou da fixación interna do parafuso require un gran enxerto óseo estrutural VGB (> 1 cm3). achados preoperatorios ou intraoperatorios de artrose da articulación radial do carpo; se se produciu unha malunión navicular significativa con artrose colapsante, entón pode ser necesaria a denervación do pulso, a osteotomía navicular, a fusión cuadrangular, a osteotomía proximal do carpo, a fusión total do carpo, etc.; malunión navicular, necrose proximal, pero cunha morfoloxía ósea navicular normal (por exemplo, fractura navicular non desprazada con mala irrigación sanguínea ao polo proximal); acurtamento da unión navicular sen osteonecrose. (1,2-ICSRA pódese usar como substituto dun colgajo de radio distal).
Anatomía aplicada
O MFC VBG é subministrado por un número de pequenos vasos trofoblásticos interóseos (media 30, 20-50), sendo o abastecemento sanguíneo máis abundante posteriormente inferior ao cóndilo femoral medial (media 6,4), seguido do anterior superior (media 4,9). Fig. 2). Estes vasos trofoblásticos foron abastecidos principalmente pola arteria xeniculada descendente (DGA) e/ou pola arteria xeniculada medial superior (SMGA), que é unha rama da arteria femoral superficial que tamén orixina ramas nerviosas articulares, musculocutáneas e/ou safenas. . o DGA orixinouse da arteria femoral superficial proximal á eminencia medial do maléolo medial, ou a unha distancia de 13,7 cm proximal á superficie articular (10,5-17,5 cm), e a estabilidade da ramificación foi do 89% nos exemplares cadáveres. (Figura 3). O DGA orixínase na arteria femoral superficial a 13,7 cm (10,5 cm-17,5 cm) proximal á fisura do maléolo medial ou proximal á superficie articular, cunha mostra cadáver que mostra unha estabilidade de ramificación do 100% e un diámetro de aproximadamente 0,78 mm. Polo tanto, o DGA ou o SMGA son aceptables, aínda que o primeiro é máis axeitado para as tibias pola lonxitude e diámetro do vaso.
Figura 2. Distribución en catro cuadrantes dos vasos trofoblásticos MFC ao longo da liña horizontal entre o semitendinoso e o ligamento colateral medial A, liña do trocánter maior B, liña do polo superior da rótula C, liña do menisco anterior D.
Figura 3. Anatomía vascular MFC: (A) Ramas extraóseas e anatomía vascular trofoblástica MFC, (B) Distancia das orixes vasculares desde a liña articular
Acceso cirúrxico
O paciente colócase baixo anestesia xeral en decúbito supino, co membro afectado colocado sobre a mesa de cirurxía da man. Xeralmente, o colgajo óseo do doador tómase do cóndilo femoral medial ipsilateral, para que o paciente poida moverse con muletas despois da cirurxía. Tamén se pode escoller o xeonllo contralateral se hai antecedentes de trauma ou cirurxía previa no mesmo lado do xeonllo. O xeonllo está flexionado e a cadeira rótase externamente e aplícanse torniquetes tanto ás extremidades superiores como ás inferiores. O abordaxe cirúrxico foi o enfoque de Russe estendido, coa incisión que comeza 8 cm proximal ao túnel carpiano transverso e estendeuse distalmente desde o bordo radial do tendón do flexor radial do carpo radial, e despois se prega no túnel carpiano transverso cara á base do polgar. , rematando ao nivel do trocánter maior. A vaíña do tendón do tendón do longo radial está incisa e o tendón está debuxado de forma cubital, e o óso navicular queda exposto por disección afiada ao longo dos ligamentos radial semilunar e da cabeza navicular radial, cunha separación coidadosa dos tecidos brandos periféricos do óso navicular para permitir exposición adicional do óso navicular (Figura 4). Confirmar a zona de unión, a calidade da cartilaxe articular e o grao de isquemia do óso navicular. Despois de soltar o torniquete, observe o polo proximal do óso navicular para detectar hemorraxias puntuadas para determinar se hai necrose isquémica. Se a necrose navicular non está asociada á artrite radial do carpo ou intercarpiano, pódese utilizar MFC VGB.
Figura 4. Abordaxe cirúrxica navicular: (A) A incisión comeza 8 cm proximal ao túnel carpiano transverso e estende o bordo radial do tendón flexor radial do carpo radial ata a parte distal da incisión, que está dobrada cara á base do polgar. no túnel carpiano transverso. (B) A vaíña do tendón do tendón do longo radial está incisa e o tendón está debuxado de forma cubital, e o óso navicular queda exposto por disección nítida ao longo dos ligamentos radial semilunar e radial da cabeza navicular. (C) Identifica a área da discontinuidade ósea navicular.
Faise unha incisión de 15-20 cm de lonxitude proximal á liña da articulación do xeonllo ao longo do bordo posterior do músculo femoral medial, e o músculo retrae anteriormente para expor o abastecemento de sangue MFC (Fig. 5). polas ramas articulares do DGA e do SMGA, tomando normalmente a rama articular maior do DGA e a vea que o acompaña. O pedículo vascular libérase proximalmente, coidando de protexer o periostio e os vasos trofoblásticos da superficie ósea.
Figura 5. Acceso cirúrxico ao MFC: (A) Realízase unha incisión de 15-20 cm de lonxitude proximalmente ao longo do borde posterior do músculo femoral medial desde a liña da articulación do xeonllo. (B) O músculo retrae anteriormente para expor o abastecemento de sangue MFC.。
Preparación do óso navicular
A deformidade navicular DISI debe ser corrixida e a zona do enxerto óseo osteocondral preparada antes da implantación flexionando o pulso baixo fluoroscopia para restablecer un ángulo semilunar radial normal (Figura 6). Perforase un perno de Kirschner de 0,0625 pés (aproximadamente 1,5 mm) de forma percutánea dende o dorso ata o metacarpiano para fixar a articulación semilunar radial, e a brecha da unión navicular queda exposta cando se endereita o pulso. Limpouse o espazo da fractura dos tecidos brandos e abriuse aínda máis cun espallador de placas. Utilízase unha pequena serra alternativa para aplanar o óso e garantir que a solapa do implante semella máis a unha estrutura rectangular que a unha cuña, o que require que o espazo navicular se manexa cun espazo máis amplo no lado palmar que no lado dorsal. Despois de abrir a brecha, o defecto mídese en tres dimensións para determinar a extensión do enxerto óseo, que adoita ser de 10-12 mm de lonxitude en todos os lados do enxerto.
Figura 6. Corrección da deformidade do dorso arqueado do navicular, con flexión fluoroscópica do pulso para restablecer o aliñamento radial-lunar normal. Percórase un perno de Kirschner de 0,0625 pés (aproximadamente 1,5 mm) de forma percutánea dende o dorso ata o metacarpiano para fixar a articulación semilunar radial, deixando ao descuberto a brecha da unión navicular e restaurando a altura normal do óso navicular cando se estira o pulso, cun tamaño de a brecha que prevé o tamaño da solapa que terá que ser interceptada.
Osteotomía
A área vascularizada do cóndilo femoral medial elíxese como área de extracción ósea e a área de extracción ósea está adecuadamente marcada. Teña coidado de non ferir o ligamento colateral medial. Incídese o periostio e córtase cunha serra de vaivén un colgajo óseo rectangular do tamaño axeitado para o colgajo desexado, cun segundo bloque óseo cortado a 45° ao longo dun lado para garantir a integridade do colgajo (fig. 7). 7). Débese ter coidado de non separar o periostio, o óso cortical e o óso esponjoso do colgajo. Débese soltar o torniquete da extremidade inferior para observar o fluxo sanguíneo a través do colgajo, e o pedículo vascular debe liberarse proximalmente durante polo menos 6 cm para permitir a posterior anastomose vascular. Se é necesario, pódese continuar unha pequena cantidade de óso esponjoso dentro do cóndilo femoral. O defecto condilar femoral énchese cun substituto do enxerto óseo, e a incisión é drenada e pechada capa por capa.
Figura 7. Retirada do colgajo óseo MFC. (A) Márcase a área de osteotomía suficiente para encher o espazo navicular, incídese o periostio e córtase cunha serra alternativa un colgajo óseo rectangular do tamaño adecuado para o colgajo desexado. (B) Unha segunda peza de óso córtase ao longo dun lado a 45 ° para garantir a integridade da solapa.
Implantación e fixación de colgajos
O colgajo óseo recórtase coa forma adecuada, tendo coidado de non comprimir o pedículo vascular nin despoxar o periostio. O colgajo implántase suavemente na zona do defecto óseo navicular, evitando a percusión, e fíxase con parafusos naviculares ocos. Coidado en asegurarse de que a marxe palmar do bloque óseo implantado estaba ao ras coa marxe palmar do óso navicular ou que estaba lixeiramente deprimida para evitar o choque. Realizouse a fluoroscopia para confirmar a morfoloxía do óso navicular, a liña de forza e a posición do parafuso. Anastomose a arteria do colgajo vascular á arteria radial de extremo a lado e a punta venosa á vea acompañante da arteria radial de extremo a extremo (Figura 8). Repárase a cápsula articular, pero evítase o pedículo vascular.
Figura 8. Implantación de colgajo óseo, fixación e anastomose vascular. O colgajo óseo implanta suavemente na zona do defecto óseo navicular e fíxase con parafusos naviculares ocos ou pasadores de Kirschner. Tense coidado de que a marxe metacarpiana do bloque óseo implantado estea ao ras coa marxe metacarpiana do óso navicular ou levemente deprimida para evitar o impacto. A anastomose da arteria do colgajo vascular á arteria radial realizouse de extremo a extremo e realizouse de extremo a extremo a punta da vea á vea acompañante da arteria radial.
Rehabilitación postoperatoria
Aspirina oral 325 mg ao día (durante 1 mes), permítese o peso postoperatorio do membro afectado, a freada do xeonllo pode reducir a molestia do paciente, dependendo da capacidade do paciente para moverse no momento adecuado. O apoio contralateral dunha única muleta pode reducir a dor, pero o apoio a longo prazo das muletas non é necesario. Os puntos foron eliminados 2 semanas despois da cirurxía e o Muenster ou o molde longo de brazo a polgar mantívose no seu lugar durante 3 semanas. Despois diso, úsase o molde curto de brazo a polgar ata que a fractura sane. As radiografías tómanse a intervalos de 3-6 semanas e a curación da fractura confírmase mediante TC. Despois, as actividades de flexión e extensión activas e pasivas deben iniciarse gradualmente e aumentar gradualmente a intensidade e a frecuencia do exercicio.
Principais complicacións
As principais complicacións da articulación do xeonllo inclúen dor no xeonllo ou lesións nerviosas. A dor no xeonllo ocorreu principalmente nas 6 semanas despois da cirurxía e non se atopou ningunha perda sensorial nin neuroma doloroso debido á lesión do nervio safeno. As principais complicacións do pulso incluíron a falta de unión ósea refractaria, dor, rixidez articular, debilidade, artrose progresiva do pulso radial ou ósos intercarpianos e tamén se informou do risco de osificación heterotópica perióstica.
Injerto óseo vascularizado de cóndilo femoral medial libre para unións escafoides con necrose avascular do polo proximal e colapso do carpo
Hora de publicación: 28-maio-2024
