Durante as últimas décadas, a incidencia de fracturas humerais proximais (PHFS) aumentou en máis dun 28% e a taxa cirúrxica aumentou máis dun 10% en pacientes de 65 anos ou máis. Obviamente, a diminución da densidade ósea e o aumento do número de caídas son os principais factores de risco na poboación anciá crecente. Aínda que hai varios tratamentos cirúrxicos dispoñibles para xestionar PHFs desprazados ou inestables, non hai consenso sobre o mellor enfoque cirúrxico para os anciáns. O desenvolvemento de placas de estabilización de ángulo proporcionou unha opción de tratamento para o tratamento cirúrxico de PHFS, pero hai que considerar a elevada taxa de complicación de ata o 40%. Os máis comúnmente informados son o colapso da aducción con desaloxo de parafuso e necrose avascular (AVN) da cabeza humeral.
A redución anatómica da fractura, a restauración do momento humeral e a fixación subcutánea precisa do parafuso poden reducir esas complicacións. A fixación do parafuso adoita ser difícil de conseguir debido á calidade ósea comprometida do húmero proximal causado pola osteoporose. Para resolver este problema, fortalecer a interface de parafuso óseo con mala calidade ósea aplicando o cemento óseo de polimetilmetacrilato (PMMA) ao redor da punta do parafuso é un novo enfoque para mellorar a forza de fixación do implante.
O estudo actual tiña como obxectivo avaliar e analizar os resultados radiográficos de PHF tratados con placas de estabilización ángulo e aumentar a punta de parafuso adicional en pacientes maiores de 60 anos.
Ⅰ.Material e método
Un total de 49 pacientes sufriron unha chapa estabilizada por ángulo e aumento de cemento adicional con parafusos para PHF, e 24 pacientes incluíronse no estudo en función dos criterios de inclusión e exclusión.
Os 24 PHF clasificáronse mediante o sistema de clasificación HGLS introducido por Sukthankar e Hertel mediante TC preoperatorias. Avaliáronse radiografías preoperatorias así como radiografías chairas postoperatorias. Considerouse unha redución anatómica adecuada da fractura lograda cando a tuberosidade da cabeza humeral foi re-reducida e mostrou menos de 5 mm de brecha ou desprazamento. A deformidade da aducción definiuse como unha inclinación da cabeza humeral en relación ao eixe humeral de menos de 125 ° e a deformidade do valgus definiuse como máis de 145 °.
A penetración do parafuso primario definiuse como a punta do parafuso que penetra no bordo da córtex medular da cabeza humeral. O desprazamento da fractura secundaria definiuse como un desprazamento da reducida tuberosidade de máis de 5 mm e/ou un cambio de máis de 15 ° no ángulo de inclinación do fragmento da cabeza na radiografía de seguimento en comparación coa radiografía intraoperatoria.
Todas as cirurxías realizáronse mediante un enfoque principal de Deltopectoralis. A redución da fractura e o posicionamento de placas realizáronse dun xeito estándar. Técnica de aumento de parafuso empregou 0,5 ml de cemento para o aumento da punta do parafuso.
A inmobilización realizouse postoperatoriamente nunha eslinga personalizada para o ombreiro durante 3 semanas. O movemento activo pasivo e asistido precoz con modulación da dor iniciouse 2 días postoperatorios para lograr a gama completa de movemento (ROM).
Ⅱ.Consecuencia.
Resultados: incluíronse vintecatro pacientes, cunha idade media de 77,5 anos (rango, 62-96 anos). Vinte e un eran mulleres e tres eran homes. Cinco fracturas de dúas partes, 12 fracturas de 3 partes e sete fracturas de 4 partes foron tratadas cirurxicamente utilizando placas de estabilización ángulo e aumento adicional de parafuso. Tres das 24 fracturas foron fracturas de cabeza humeral. A redución anatómica logrouse en 12 dos 24 pacientes; A redución completa da córtex medial logrouse en 15 dos 24 pacientes (62,5%). Aos 3 meses despois da cirurxía, 20 dos 21 pacientes (95,2%) acadaron unión de fracturas, excepto 3 pacientes que requirían unha cirurxía de revisión precoz.
Un paciente desenvolveu o desprazamento secundario precoz (rotación posterior do fragmento de cabeza humeral) 7 semanas despois da cirurxía. A revisión realizouse cunha artroplastia de ombreiro total inversa 3 meses despois da cirurxía. A penetración de parafusos primarios debido á pequena fuga de cemento intraarticular (sen erosión importante da articulación) foi observada en 3 pacientes (2 dos cales tiveron fracturas de cabeza humeral) durante o seguimento radiográfico postoperatorio. A penetración de parafuso detectouse na capa C da placa de estabilización do ángulo en 2 pacientes e na capa E noutra (Fig. 3). 2 destes 3 pacientes desenvolveron posteriormente necrose avascular (AVN). Os pacientes sufriron unha cirurxía de revisión debido ao desenvolvemento de AVN (táboas 1, 2).
Ⅲ.Discusión.
A complicación máis común en fracturas humerais proximais (PHFs), ademais do desenvolvemento da necrose avascular (AVN), é o deslummento de parafuso co colapso posterior da aducción do fragmento de cabeza humeral. Este estudo descubriu que o aumento do parafuso de cemento resultou nunha taxa de unión do 95,2%aos 3 meses, unha taxa de desprazamento secundario do 4,2%, unha taxa de AVN do 16,7%e unha taxa de revisión total do 16,7%. O aumento de cemento de parafusos resultou nunha taxa de desprazamento secundario do 4,2% sen ningún colapso de aducción, que é unha taxa máis baixa en comparación co 13,7-16% aproximadamente coa fixación de placas en ángulo convencional. Recomendamos encarecidamente que se fagan esforzos para conseguir unha redución anatómica adecuada, especialmente da córtex humeral medial na fixación de placas en ángulo de PHFS. Mesmo se se aplica un aumento adicional da punta do parafuso, hai que considerar criterios de fallo potencial coñecidos.
A taxa de revisión global do 16,7% usando o aumento da punta do parafuso neste estudo está dentro do rango inferior das taxas de revisión publicadas anteriormente para as placas tradicionais de estabilización angular en PHFS, que demostraron taxas de revisión na poboación anciá oscilando entre o 13% e o 28%. Non espera. O estudo multicéntrico controlado prospectivo, aleatorio, realizado por Hengg et al. non mostrou o beneficio do aumento do parafuso de cemento. Entre un total de 65 pacientes que completaron un seguimento dun ano, produciuse un fallo mecánico en 9 pacientes e 3 no grupo de aumento. AVN foi observado en 2 pacientes (10,3%) e en 2 pacientes (5,6%) no grupo non reforzado. En xeral, non houbo diferenzas significativas na aparición de eventos adversos e resultados clínicos entre os dous grupos. Aínda que estes estudos centráronse nos resultados clínicos e radiolóxicos, non avaliaron radiografías con tantos detalles como este estudo. En xeral, as complicacións detectadas radioloxicamente foron similares ás deste estudo. Ningún destes estudos informou de fugas de cemento intra-articular, excepto o estudo de Hengg et al., Que observaron este suceso adverso nun paciente. No presente estudo, a penetración de parafusos primarios foi observada dúas veces no nivel C e unha vez no nivel E, con posterior fuga de cemento intra-articular sen ningunha relevancia clínica. Inxectouse material de contraste baixo control fluoroscópico antes do aumento de cemento a cada parafuso. Non obstante, deben realizarse diferentes puntos de vista radiográficos en diferentes posicións do ARM e avaliar con máis coidado para descartar calquera penetración de parafuso primario antes da aplicación de cemento. Ademais, debe evitarse o reforzo de cemento dos parafusos no nivel C (configuración diverxente de parafuso) debido ao maior risco de penetración de parafusos principais e posterior fuga de cemento. O aumento da punta do parafuso de cemento non se recomenda en pacientes con fracturas de cabeza humeral debido ao alto potencial de fugas intraarticulares observadas neste patrón de fractura (observada en 2 pacientes).
VI. Conclusión.
No tratamento de PHFs con placas estabilizadas con ángulo mediante cemento PMMA, o aumento da punta do parafuso é unha técnica cirúrxica fiable que aumenta a fixación do implante ao óso, obtendo unha baixa taxa de desprazamento secundario do 4,2% en pacientes osteoporóticos. En comparación coa literatura existente, observouse unha maior incidencia de necrose avascular (AVN) principalmente en patróns de fractura graves e isto debe terse en conta. Antes da aplicación de cemento, calquera fuga de cemento intraarticular debe ser excluída coidadosamente pola administración media de contraste. Debido ao alto risco de fugas de cemento intraarticular en fracturas de cabeza humeral, non recomendamos o aumento da punta do parafuso de cemento nesta fractura.
Tempo de publicación: agosto-06-2024
