Durante as últimas décadas, a incidencia das fracturas do húmero proximal (PHF) aumentou máis dun 28% e a taxa cirúrxica aumentou máis dun 10% en pacientes de 65 anos ou máis. Obviamente, a diminución da densidade ósea e o aumento do número de caídas son os principais factores de risco na crecente poboación de idade avanzada. Aínda que hai varios tratamentos cirúrxicos dispoñibles para xestionar os PHF desprazados ou inestables, non hai consenso sobre o mellor enfoque cirúrxico para os anciáns. O desenvolvemento de placas de estabilización de ángulos proporcionou unha opción de tratamento para o tratamento cirúrxico dos FHF, pero hai que ter en conta a alta taxa de complicacións de ata o 40 %. Os máis frecuentemente informados son o colapso da aducción con desaloxamento do parafuso e a necrose avascular (AVN) da cabeza humeral.
A redución anatómica da fractura, a restauración do momento humeral e a fixación subcutánea precisa do parafuso poden reducir tales complicacións. A fixación do parafuso adoita ser difícil de conseguir debido á calidade ósea comprometida do húmero proximal causada pola osteoporose. Para resolver este problema, reforzar a interface óso-parafuso cunha mala calidade ósea mediante a aplicación de cemento óseo de polimetilmetacrilato (PMMA) arredor da punta do parafuso é un novo enfoque para mellorar a forza de fixación do implante.
O estudo actual tivo como obxectivo avaliar e analizar os resultados radiográficos dos PHF tratados con placas de estabilización anguladas e aumento adicional da punta do parafuso en pacientes maiores de 60 anos.
Ⅰ.Material e Método
Un total de 49 pacientes foron sometidos a revestimento de ángulo estabilizado e aumento adicional de cemento con parafusos para FHF, e 24 pacientes foron incluídos no estudo en función dos criterios de inclusión e exclusión.
Os 24 PHF clasificáronse mediante o sistema de clasificación HGLS introducido por Sukthankar e Hertel mediante tomografías computarizadas preoperatorias. Valoráronse as radiografías preoperatorias así como as radiografías simples postoperatorias. Considerouse acadada unha redución anatómica adecuada da fractura cando se volveu reducir a tuberosidade da cabeza humeral e mostrou menos de 5 mm de espazo ou desprazamento. A deformidade de aducción definiuse como unha inclinación da cabeza humeral en relación ao eixe humeral de menos de 125 ° e a deformidade en valgo definiuse como máis de 145 °.
A penetración primaria do parafuso definiuse como a punta do parafuso que penetra no bordo da cortiza medular da cabeza humeral. O desprazamento da fractura secundaria definiuse como un desprazamento da tuberosidade reducida de máis de 5 mm e/ou un cambio de máis de 15 ° no ángulo de inclinación do fragmento da cabeza na radiografía de seguimento en comparación coa radiografía intraoperatoria.
Todas as cirurxías realizáronse mediante un abordaxe deltopectoral maior. A redución de fracturas e a colocación de placas realizáronse de forma estándar. A técnica de aumento de rosca-cemento utilizou 0,5 ml de cemento para o aumento da punta do parafuso.
A inmobilización realizouse no postoperatorio nun cabestrillo personalizado para o ombreiro durante 3 semanas. O movemento activo pasivo e asistido precoz con modulación da dor iniciouse 2 días despois da operación para lograr o rango completo de movemento (ROM).
Ⅱ.Consecuencia.
Resultados: incluíronse vinte e catro pacientes, cunha idade media de 77,5 anos (rango, 62-96 anos). Vinte e unha eran mulleres e tres homes. Cinco fracturas de 2 partes, 12 fracturas de 3 partes e sete fracturas de 4 partes foron tratadas cirurxicamente usando placas de estabilización en ángulo e aumento adicional de parafuso-cemento. Tres das 24 fracturas foron fracturas de cabeza humeral. A redución anatómica conseguiuse en 12 dos 24 pacientes; a redución completa do córtex medial logrouse en 15 dos 24 pacientes (62,5%). Aos 3 meses despois da cirurxía, 20 dos 21 pacientes (95,2%) lograran a unión da fractura, agás 3 pacientes que precisaron cirurxía de revisión precoz.
Un paciente desenvolveu un desprazamento secundario precoz (rotación posterior do fragmento da cabeza humeral) 7 semanas despois da cirurxía. A revisión realizouse cunha artroplastia total de ombreiro inversa 3 meses despois da cirurxía. Durante o seguimento radiográfico postoperatorio observouse a penetración primaria do parafuso debido a pequena fuga de cemento intraarticular (sen gran erosión da articulación) en 3 pacientes (dos cales 2 tiñan fracturas de cabeza humeral). A penetración do parafuso detectouse na capa C da placa de estabilización do ángulo en 2 pacientes e na capa E noutro (Fig. 3). 2 destes 3 pacientes desenvolveron posteriormente necrose avascular (AVN). Os pacientes foron sometidos a cirurxía de revisión debido ao desenvolvemento de AVN (táboas 1, 2).
Ⅲ.Discusión.
A complicación máis común nas fracturas do húmer proximal (PHFs), ademais do desenvolvemento da necrose avascular (AVN), é o desaloxamento do parafuso co posterior colapso da aducción do fragmento da cabeza humeral. Este estudo descubriu que o aumento do parafuso de cemento resultou nunha taxa de unión do 95,2% aos 3 meses, unha taxa de desprazamento secundario do 4,2%, unha taxa de AVN do 16,7% e unha taxa de revisión total do 16,7%. O aumento do cemento dos parafusos deu lugar a unha taxa de desprazamento secundario do 4,2% sen ningún colapso de aducción, que é unha taxa máis baixa en comparación co aproximadamente 13,7-16% coa fixación de placas anguladas convencional. Recomendamos encarecidamente que se fagan esforzos para lograr unha redución anatómica axeitada, especialmente da cortiza humeral medial na fixación de placas anguladas dos PHF. Aínda que se aplique un aumento adicional da punta do parafuso, débense considerar criterios de fallo potenciais coñecidos.
A taxa de revisión global do 16,7% usando o aumento da punta do parafuso neste estudo está dentro do rango inferior das taxas de revisión publicadas anteriormente para as placas de estabilización angular tradicionais en PHF, que mostraron taxas de revisión na poboación de idade avanzada que van do 13% ao 28%. Non espera. O estudo multicéntrico prospectivo, aleatorizado e controlado realizado por Hengg et al. non mostrou o beneficio do aumento do parafuso de cemento. Entre un total de 65 pacientes que completaron o seguimento dun ano, produciuse un fallo mecánico en 9 pacientes e 3 no grupo de aumento. O AVN observouse en 2 pacientes (10,3%) e en 2 pacientes (5,6%) do grupo non mellorado. En xeral, non houbo diferenzas significativas na aparición de eventos adversos e os resultados clínicos entre os dous grupos. Aínda que estes estudos centráronse nos resultados clínicos e radiolóxicos, non avaliaron as radiografías con tanto detalle como este estudo. En xeral, as complicacións detectadas radioloxicamente foron similares ás deste estudo. Ningún destes estudos informou de fuga de cemento intraarticular, agás o estudo de Hengg et al., que observaron este evento adverso nun paciente. No presente estudo, a penetración primaria do parafuso observouse dúas veces no nivel C e unha vez no nivel E, coa posterior fuga de cemento intraarticular sen ningunha relevancia clínica. Inxectouse material de contraste baixo control fluoroscópico antes de aplicar o aumento de cemento a cada parafuso. Non obstante, débense realizar diferentes vistas radiográficas en diferentes posicións do brazo e avaliarse con máis coidado para descartar calquera penetración do parafuso primario antes da aplicación do cemento. Ademais, debe evitarse o reforzo de cemento dos parafusos no nivel C (configuración diverxente dos parafusos) debido ao maior risco de penetración do parafuso principal e a posterior fuga de cemento. Non se recomenda o aumento da punta do parafuso de cemento en pacientes con fracturas da cabeza humeral debido ao alto potencial de fuga intraarticular que se observa neste patrón de fracturas (observado en 2 pacientes).
VI. Conclusión.
No tratamento de PHF con placas estabilizadas en ángulo usando cemento PMMA, o aumento da punta do parafuso de cemento é unha técnica cirúrxica fiable que mellora a fixación do implante ao óso, resultando nunha baixa taxa de desprazamento secundario do 4,2% en pacientes con osteoporotica. En comparación coa literatura existente, observouse un aumento da incidencia de necrose avascular (AVN) principalmente nos patróns de fracturas graves e isto debe terse en conta. Antes da aplicación do cemento, calquera fuga de cemento intraarticular debe ser coidadosamente excluída mediante a administración de medio de contraste. Debido ao alto risco de fuga de cemento intraarticular nas fracturas da cabeza humeral, non recomendamos o aumento da punta do parafuso de cemento nesta fractura.
Hora de publicación: 06-ago-2024
