Nas últimas décadas, a incidencia de fracturas proximais do úmero (FPH) aumentou en máis do 28 % e a taxa cirúrxica aumentou en máis do 10 % en pacientes maiores de 65 anos. Obviamente, a diminución da densidade ósea e o aumento do número de caídas son os principais factores de risco na crecente poboación de idade avanzada. Aínda que existen varios tratamentos cirúrxicos para xestionar as FPH desprazadas ou inestables, non hai consenso sobre a mellor abordaxe cirúrxica para as persoas maiores. O desenvolvemento de placas de estabilización do ángulo proporcionou unha opción de tratamento para o tratamento cirúrxico das FPH, pero débese ter en conta a alta taxa de complicacións, de ata o 40 %. As máis comúns son o colapso da adución con desprazamento do parafuso e a necrose avascular (NVA) da cabeza umeral.
A redución anatómica da fractura, a restauración do momento umeral e a fixación subcutánea precisa do parafuso poden reducir estas complicacións. A fixación do parafuso adoita ser difícil de conseguir debido á calidade ósea comprometida do úmero proximal causada pola osteoporose. Para abordar este problema, o fortalecemento da interface óso-parafuso con mala calidade ósea mediante a aplicación de cemento óseo de polimetilmetacrilato (PMMA) arredor da punta do parafuso é unha nova estratexia para mellorar a forza de fixación do implante.
O presente estudo tivo como obxectivo avaliar e analizar os resultados radiográficos dos PHF tratados con placas de estabilización anguladas e aumento adicional da punta do parafuso en pacientes maiores de 60 anos.
Ⅰ.Material e método
Un total de 49 pacientes sometéronse a placas con estabilización angular e a un aumento adicional de cemento con parafusos para FCP, e 24 pacientes foron incluídos no estudo segundo os criterios de inclusión e exclusión.
Os 24 casos de fractura periférica (PHF) clasificáronse empregando o sistema de clasificación HGLS introducido por Sukthankar e Hertel mediante tomografías computarizadas preoperatorias. Avaliáronse tanto as radiografías preoperatorias como as radiografías simples posoperatorias. Considerouse que se conseguiu unha redución anatómica axeitada da fractura cando se volveu reducir a tuberosidade da cabeza umeral e mostraba menos de 5 mm de espazo ou desprazamento. A deformidade en adución definiuse como unha inclinación da cabeza umeral en relación coa diáfise umeral inferior a 125° e a deformidade en valgo definiuse como superior a 145°.
A penetración primaria do parafuso definiuse como a penetración da punta do parafuso no bordo do córtex medular da cabeza umeral. O desprazamento da fractura secundaria definiuse como un desprazamento da tuberosidade reducida de máis de 5 mm e/ou un cambio de máis de 15° no ángulo de inclinación do fragmento da cabeza na radiografía de seguimento en comparación coa radiografía intraoperatoria.
Todas as cirurxías realizáronse mediante un abordaxe deltopectoral maior. A redución da fractura e a colocación da placa realizáronse de maneira estándar. A técnica de aumento con cemento e parafuso empregou 0,5 ml de cemento para o aumento da punta do parafuso.
A inmobilización realizouse posoperatoriamente nun cabestrillo de brazo personalizado para o ombreiro durante 3 semanas. O movemento pasivo e activo asistido temperán con modulación da dor iniciouse 2 días despois da operación para lograr un rango de movemento completo (ROM).
Ⅱ.Consecuencia.
Resultados: Incluíronse vinte e catro pacientes, cunha mediana de idade de 77,5 anos (rango, 62-96 anos). Vinte e unha eran mulleres e tres eran homes. Tratáronse cirurxicamente cinco fracturas en 2 partes, 12 fracturas en 3 partes e sete fracturas en 4 partes con placas de estabilización anguladas e aumento adicional con cemento e parafuso. Tres das 24 fracturas foron fracturas da cabeza umeral. Conseguíuse unha redución anatómica en 12 dos 24 pacientes; unha redución completa do córtex medial en 15 dos 24 pacientes (62,5%). Tres meses despois da cirurxía, 20 dos 21 pacientes (95,2%) lograran a consolidación da fractura, agás 3 pacientes que requiriron cirurxía de revisión temperá.
Un paciente desenvolveu un desprazamento secundario precoz (rotación posterior do fragmento da cabeza umeral) 7 semanas despois da cirurxía. A revisión realizouse cunha artroplastia total inversa de ombreiro 3 meses despois da cirurxía. Observouse penetración primaria do parafuso debido a unha pequena fuga intraarticular de cemento (sen erosión importante da articulación) en 3 pacientes (2 dos cales tiñan fracturas da cabeza umeral) durante o seguimento radiográfico posoperatorio. Detectouse penetración do parafuso na capa C da placa de estabilización do ángulo en 2 pacientes e na capa E noutro (Fig. 3). 2 destes 3 pacientes desenvolveron posteriormente necrose avascular (NAV). Os pacientes sometéronse a cirurxía de revisión debido ao desenvolvemento de NAV (táboas 1, 2).
III.Discusión.
A complicación máis común nas fracturas proximais do úmero (FHP), ademais do desenvolvemento de necrose avascular (NAV), é o desprazamento do parafuso co posterior colapso por adución do fragmento da cabeza umeral. Este estudo descubriu que o aumento con parafuso de cemento resultou nunha taxa de consolidación do 95,2 % aos 3 meses, unha taxa de desprazamento secundario do 4,2 %, unha taxa de NAV do 16,7 % e unha taxa de revisión total do 16,7 %. O aumento con cemento dos parafusos resultou nunha taxa de desprazamento secundario do 4,2 % sen ningún colapso por adución, o que supón unha taxa menor en comparación co aproximadamente 13,7-16 % da fixación convencional con placa angulada. Recomendamos encarecidamente que se fagan esforzos para lograr unha redución anatómica axeitada, especialmente do córtex umeral medial na fixación angulada con placa das FHP. Mesmo se se aplica un aumento adicional da punta do parafuso, débense considerar os coñecidos criterios de posibles fallos.
A taxa de revisión global do 16,7 % empregando o aumento da punta do parafuso neste estudo está dentro do rango inferior das taxas de revisión publicadas previamente para placas de estabilización angular tradicionais en PHF, que mostraron taxas de revisión na poboación anciá que oscilan entre o 13 % e o 28 %. Sen espera. O estudo prospectivo, aleatorio e controlado multicéntrico realizado por Hengg et al. non mostrou o beneficio do aumento con parafuso de cemento. Entre un total de 65 pacientes que completaron un seguimento dun ano, produciuse unha falla mecánica en 9 pacientes e 3 no grupo de aumento. Observouse NAV en 2 pacientes (10,3 %) e en 2 pacientes (5,6 %) no grupo sen realce. En xeral, non houbo diferenzas significativas na aparición de eventos adversos e resultados clínicos entre os dous grupos. Aínda que estes estudos se centraron nos resultados clínicos e radiolóxicos, non avaliaron as radiografías con tanto detalle como este estudo. En xeral, as complicacións detectadas radioloxicamente foron similares ás deste estudo. Ningún destes estudos informou de fugas intraarticulares de cemento, agás o estudo de Hengg et al., que observaron este evento adverso nun paciente. No presente estudo, observouse a penetración primaria do parafuso dúas veces no nivel C e unha vez no nivel E, con fugas intraarticulares de cemento posteriores sen ningunha relevancia clínica. Inxectouse material de contraste baixo control fluoroscópico antes de aplicar o aumento de cemento a cada parafuso. Non obstante, débense realizar e avaliar con máis coidado diferentes vistas radiográficas en diferentes posicións do brazo para descartar calquera penetración primaria do parafuso antes da aplicación do cemento. Ademais, débese evitar o reforzo de cemento dos parafusos no nivel C (configuración diverxente do parafuso) debido ao maior risco de penetración do parafuso principal e fugas de cemento posteriores. Non se recomenda o aumento da punta do parafuso de cemento en pacientes con fracturas da cabeza umeral debido ao alto potencial de fuga intraarticular observado neste patrón de fractura (observado en 2 pacientes).
VI. Conclusión.
No tratamento das fracturas da cabeza umeral con placas con cemento de PMMA, o aumento da punta do parafuso con cemento é unha técnica cirúrxica fiable que mellora a fixación do implante ao óso, o que resulta nunha baixa taxa de desprazamento secundario do 4,2 % en pacientes osteoporóticos. En comparación coa literatura existente, observouse unha maior incidencia de necrose avascular (NAV) principalmente en patróns de fractura graves e isto debe terse en conta. Antes da aplicación do cemento, calquera fuga intraarticular de cemento debe descartarse coidadosamente mediante a administración de medio de contraste. Debido ao alto risco de fuga intraarticular de cemento nas fracturas da cabeza umeral, non recomendamos o aumento da punta do parafuso con cemento nesta fractura.
Data de publicación: 06-08-2024
