Despois dunha fractura, o óso e os tecidos circundantes dananse, e existen diferentes principios e métodos de tratamento segundo o grao da lesión. Antes de tratar todas as fracturas, é fundamental determinar a extensión da lesión.
Lesións de tecidos brandos
I. Clasificación
Fracturas pechadas
As lesións de tecidos brandos clasifícanse de leves a graves, normalmente usando o método de Tscherne (Fig. 1)
Lesión de grao 0: Lesión leve dos tecidos brandos
Lesión de grao 1: abrasión superficial ou contusión do tecido brando que cobre o lugar da fractura
Lesión de grao 2: contusión muscular significativa ou contusión de pel contaminada ou ambas.
Lesión de grao 3: lesión grave de tecidos brandos con desprazamento, esmagamento, síndrome compartimental ou lesión vascular graves.
Figura 1: Clasificación de Tscherne
Fractura aberta
Debido a que a fractura é comunicativa co mundo exterior, o grao de dano nos tecidos brandos está relacionado coa cantidade de enerxía experimentada pola extremidade durante o traumatismo, e adoita empregarse a clasificación de Gustilo (Figura 2).
Figura 2: Clasificación de Gustilo
Tipo I: lonxitude da ferida limpa < 1 cm, dano muscular pequeno, sen exfoliación perióstica evidente. Tipo II: lonxitude da ferida > 1 cm, sen dano evidente nos tecidos brandos, formación de colga ou lesión por avulsión.
Tipo III: a gama de feridas inclúe pel, músculo, periósteo e óso, con traumatismos máis extensos, incluíndo tipos especiais de feridas de bala e lesións agrícolas.
Tipo IIIa: contaminación xeneralizada e/ou presenza de lesións profundas de tecidos brandos, tecidos brandos con cobertura axeitada de ósos e estruturas neurovasculares.
Tipo IIIb: con danos extensos nos tecidos brandos, requírense metástases musculares rotacionais ou libres durante o tratamento para lograr a cobertura.
Tipo IIIc: fracturas abertas con dano vascular que requiren reparación manual. A clasificación de Gustilo tende a empeorar progresivamente co tempo, obsérvanse cambios no grao da lesión durante a reparación.
II. Xestión de lesións
A cicatrización de feridas require osixenación, activación de mecanismos celulares e limpeza de feridas libres de tecido contaminado e necrótico. Hai catro etapas principais de cicatrización: coagulación (minutos); fase inflamatoria (horas); etapa do tecido de granulación (días contados); período de formación de tecido cicatricial (semanas).
Estadificación do tratamento
Fase aguda:irrigación de feridas, desbridamento, reconstrución ósea e recuperación do rango de movemento
(1) Avaliar a extensión da lesión dos tecidos brandos e as lesións neurovasculares relacionadas
(2) Empregar unha gran cantidade de líquido isotónico para a irrigación pulsante no quirófano para eliminar tecido necrótico e corpos estraños.
(3) O desbridamento realízase cada 24-48 horas para eliminar todos os corpos estraños e os tecidos necróticos da ferida ata que esta se poida pechar ou cubrir completamente. (4) A ferida aberta esténdese debidamente, o tecido profundo queda totalmente exposto e realízase unha avaliación e un desbridamento eficaces.
(5) O extremo libre da fractura retráese cara á ferida; elimínase unha pequena cortiza desactivada para examinar e limpar a cavidade da medula ósea.
Reconstrución:tratamento das secuelas dun trauma (retardo de consolidación, pseudoartrosis, deformidade, infección)
Convalescencia:Regresión psicolóxica, social e ocupacional do paciente
Tipo de peche e cobertura da ferida
O peche ou a cobertura temperá da ferida (3~5 días) poden lograr resultados de tratamento satisfactorios: (1) peche primario
(2) peche atrasado
(3) peche secundario
(4) transplante de colgajo de grosor medio
(5) aleta voluntaria (aleta dixital adxacente)
(6) colgajo pedicular vascular (colgajo gastrocnemio)
(7) solapa libre (Fig. 3)
Figura 3: A miúdo ofrécense vistas parciais de transplantes gratuítos
Danos óseos
I. Dirección da liña de fractura
Transversal: Patrón de carga dunha fractura transversal causada por tensión
oblicuamente: modo de carga dunha presión debido a unha fractura diagonal
Espiral: Patrón de carga dunha fractura torsional debido a unha fractura en espiral
II. Fracturas
Clasificación segundo fracturas, tipos de fractura, etc. (Fig. 4)
As fracturas conminutas son fracturas con 3 ou máis fragmentos de óso vivos, xeralmente resultantes dunha lesión de alta enerxía.
Fractura patolóxica: a fractura da liña de fractura prodúcese na zona de deterioración ósea da enfermidade previa, incluíndo: tumor óseo primario, metástases óseas, osteoporose, enfermidade ósea metabólica, etc.
As fracturas incompletas non se rompen en anacos separados de óso
Fracturas segmentarias con fragmentos de fractura distais, medios e proximais. O segmento medio vese afectado polo rego sanguíneo, xeralmente como resultado dunha lesión de alta enerxía, con desprendemento de tecidos brandos do óso, o que causa problemas de consolidación ósea.
Fracturas con defectos óseos, fracturas abertas con fragmentos óseos ou fracturas inactivas por trauma que precisan ser eliminadas ou fracturas conminutas graves que provocan defectos óseos.
As fracturas con fragmentos de óso en bolboreta son similares ás fracturas segmentarias xa que non afectan a toda a sección transversal do óso e adoitan ser o resultado da violencia de flexión.
As fracturas por estrés prodúcense por cargas repetidas e adoitan producirse no calcáneo e na tibia.
As fracturas por avulsión causan unha fractura do punto de inserción do óso cando se estira un tendón ou ligamento.
As fracturas por compresión son fracturas nas que os fragmentos óseos son comprimidos, xeralmente por cargas axiais.
Figura 4: Clasificación das fracturas
III. Factores que inflúen na consolidación das fracturas
Factores biolóxicos: idade, enfermidade metabólica ósea, enfermidade subxacente, nivel funcional, estado nutricional, función neurolóxica, dano vascular, hormonas, factores de crecemento, estado de saúde da cápsula de tecido brando, grao de esterilidade (fractura aberta), tabaquismo, medicación, patoloxía local, nivel de enerxía traumática, tipo de óso, grao de defecto óseo, factores mecánicos, grao de adhesión do tecido brando ao óso, estabilidade, estrutura anatómica, nivel de enerxía traumática, grao de defecto óseo.
IV. Modalidades de tratamento
O tratamento non cirúrxico está indicado para pacientes con lesións de baixa enerxía ou que son inoperables debido a factores sistémicos ou locais.
Redución: tracción ao longo do eixe longo da extremidade, separación de fracturas.
Fixación con ortese en ambos extremos da fractura de novo: fixación do óso reducido mediante fixación externa, incluíndo a técnica de fixación de tres puntos.
Técnica de fixación por compresión continua do óso tubular por tracción: unha forma de redución, incluíndo a tracción da pel e a tracción ósea.
tratamento cirúrxico
(1) A fixación externa é axeitada para fracturas abertas, fracturas pechadas con traumatismos graves de tecidos brandos e fracturas acompañadas de infección (Fig. 5)
Figura 5: Procedemento de fixación externa
(2) A fixación interna é aplicable a outros tipos de fracturas e segue o principio AO (Táboa 1)
Táboa 1: Evolución da AO na terapia de fracturas
Os fragmentos interfracturais requiren fixación por compresión, incluíndo compresión estática (parafusos de compresión), compresión dinámica (cravos intramedulares sen bloqueo), férula (deslizamento entre o obxecto interno e o óso) e fixación por ponte (material interno que abrangue a área conminuta)
(4) Redución indirecta:
A tecnoloxía de tracción impleméntase na zona conminuta da fractura para reducir o fragmento mediante a tensión do tecido brando, e a forza de tracción derívase do dispositivo de tracción femoral, do fixador externo, do dispositivo de tensión da articulación AO ou do abridor de láminas.
V. Fases do tratamento
Segundo o proceso bioquímico de curación de fracturas, este divídese en catro etapas (Táboa 2). Ao mesmo tempo, combinado co proceso bioquímico, o tratamento da fractura divídese en tres etapas, o que promove a finalización do proceso bioquímico e a curación da fractura (Fig. 6).
Táboa 2: Curso de curación de fracturas na vida
Figura 6: Diagrama esquemático da curación de fracturas en ratos
Fase inflamatoria
A hemorraxia procedente do lugar da fractura e dos tecidos brandos circundantes forma un hematoma, fórmase tecido fibrovascular no extremo fracturado e comezan a proliferar osteoblastos e fibroblastos.
Tempo de inactividade
A resposta orixinal do calo ocorre en 2 semanas, coa formación dun esqueleto de cartilaxe seguido da formación dun calo mediante osificación endocondral, e todas as formas específicas de curación de fracturas están relacionadas coa modalidade de tratamento.
Reconstrución
Durante o proceso de reparación, o óso trenzado formado é substituído por óso lamelar e a cavidade medular é recanalizada para marcar a finalización da reparación da fractura.
Complicación
O atraso na consolidación maniféstase principalmente porque a fractura non cicatriza dentro do prazo previsto, pero aínda ten certa actividade biolóxica, e as razóns do atraso na consolidación son variadas e están relacionadas cos factores que afectan á consolidación da fractura.
A pseudoartrosis maniféstase como unha fractura sen evidencia de curación clínica ou radiolóxica, e as principais conclusións son:
(1) Pseudoartrosis atrófica debido á non vascularización e á falta de capacidade biolóxica de curación, que se manifesta normalmente como estenose do extremo roto do óso e ausencia de vasos sanguíneos, e o proceso de tratamento require a estimulación da actividade biolóxica local (enxerto óseo ou resección cortical ósea e transporte óseo).
(2) A pseudoartrosis hipertrófica ten vascularización transicional e capacidade biolóxica, pero carece de estabilidade mecánica, que se manifesta normalmente como un crecemento excesivo do extremo roto da fractura, e o tratamento necesita aumentar a estabilidade mecánica (fixación con placa ósea e parafuso).
(3) A pseudoartrosis distrófica ten rego sanguíneo suficiente, pero case non hai formación de calo e é necesario repetir a redución da fractura debido ao desprazamento e á redución insuficientes do extremo roto da fractura.
(4) Para a pseudoartrosis infecciosa con infección crónica, o tratamento debe primeiro eliminar o foco de infección e, a continuación, promover a cicatrización da fractura. A osteomielite por infección ósea é unha enfermidade dos ósos e a súa infección, que pode ser unha infección directa de feridas abertas ou unha infección patóxena por vía sanguínea, e é necesario identificar os microorganismos e patóxenos infectados antes do tratamento.
A síndrome da dor rexional complexa caracterízase por dor, hiperestesia, alerxias nas extremidades, fluxo sanguíneo local irregular, suor e edema, incluíndo anomalías do sistema nervioso autónomo. Adoita producirse despois dun traumatismo e dunha cirurxía, e detéctase e trátase precozmente, con bloqueo do nervio simpático se é necesario.
• A osificación heterotópica (HO) é común despois dun traumatismo ou dunha cirurxía, e é máis común no cóbado, na cadeira e na coxa, e os bisfosfonatos orais poden inhibir a mineralización ósea despois do inicio dos síntomas.
• A presión no compartimento periofisario aumenta ata un certo nivel, o que prexudica a perfusión interna.
• A lesión neurovascular ten diferentes causas de lesión neurovascular debido ás diferentes localizacións anatómicas.
• A necrose avascular prodúcese en zonas con subministración sanguínea insuficiente. En concreto, véxase a lesión e a localización anatómica, etc., e prodúcense danos irreversibles.
Data de publicación: 31 de decembro de 2024
