As fracturas de nocello son un dos tipos de fracturas máis comúns na práctica clínica. Agás algunhas lesións rotacionais de grao I/II e lesións de abdución, a maioría das fracturas de nocello adoitan afectar o maléolo lateral. As fracturas do maléolo lateral de tipo Weber A/B adoitan provocar unha sindesmose tibiofibular distal estable e poden lograr unha boa redución coa visualización directa de distal a proximal. Pola contra, as fracturas do maléolo lateral de tipo C implican inestabilidade no maléolo lateral en tres eixes debido a unha lesión tibiofibular distal, que pode levar a seis tipos de desprazamento: acurtamento/alongamento, ensanchamento/estreitamento do espazo tibiofibular distal, desprazamento anterior/posterior no plano sagital, inclinación medial/lateral no plano coronal, desprazamento rotacional e combinacións destes cinco tipos de lesións.
Numerosos estudos previos demostraron que o acurtamento/alongamento pódese avaliar mediante a avaliación do signo de Dime, a liña de Stenton e o ángulo de separación tibial, entre outros. O desprazamento nos planos coronal e sagital pódese avaliar ben mediante vistas fluoroscópicas frontais e laterais; non obstante, o desprazamento rotacional é o máis difícil de avaliar intraoperatoriamente.
A dificultade para avaliar o desprazamento rotacional é particularmente evidente na redución do peroné ao inserir o parafuso tibiofibular distal. A maior parte da literatura indica que, despois da inserción do parafuso tibiofibular distal, hai unha incidencia do 25 % ao 50 % de redución deficiente, o que resulta na mala unión e fixación das deformidades da fíbula. Algúns estudosos propuxeron o uso de avaliacións intraoperatorias de TC rutineiras, pero isto pode ser difícil de implementar na práctica. Para abordar este problema, en 2019, o equipo do profesor Zhang Shimin do Hospital Yangpu afiliado á Universidade de Tongji publicou un artigo na revista ortopédica internacional *Injury*, propoñendo unha técnica para avaliar se a rotación lateral do maléolo foi corrixida mediante radiografía intraoperatoria. A literatura informa dunha eficacia clínica significativa deste método.
A base teórica deste método é que, na vista fluoroscópica do nocello, o córtex da parede lateral da fosa maleolar lateral mostra unha sombra clara, vertical e densa, paralela aos córtexs medial e lateral do maléolo lateral, e situada no terzo medio ou externo da liña que conecta os córtexs medial e lateral do maléolo lateral.
Ilustración da vista fluoroscópica do nocello que mostra a relación posicional entre o córtex da parede lateral da fosa maleolar lateral (liña b) e os córtexs medial e lateral do maléolo lateral (liñas a e c). Normalmente, a liña b está situada no terzo externo da liña entre as liñas a e c.
A posición normal do maléolo lateral, a rotación externa e a rotación interna poden producir diferentes aparencias na vista fluoroscópica:
- Maléolo lateral rotado nunha posición normal**: Un contorno normal do maléolo lateral cunha sombra cortical na parede lateral da fosa maleolar lateral, situada na liña dun terzo externo dos córtices medial e lateral do maléolo lateral.
-Deformidade na rotación externa do maléolo lateral**: o contorno do maléolo lateral aparece como "folla afiada", a sombra cortical na fosa maleolar lateral desaparece, o espazo tibioperoneo distal estreitase e a liña de Shenton vólvese descontinua e dispersa.
-Deformidade na rotación interna do maléolo lateral**: o contorno lateral do maléolo aparece en "forma de culler", a sombra cortical na fosa maleolar lateral desaparece e o espazo tibioperoneo distal amplíase.
O equipo incluíu 56 pacientes con fracturas maleolares laterais de tipo C combinadas con lesións de sindesmose tibiofibular distal e empregou o método de avaliación mencionado anteriormente. Os reexames posoperatorios por TC mostraron que 44 pacientes acadaron unha redución anatómica sen deformidades rotacionais, mentres que 12 pacientes experimentaron unha deformidade rotacional leve (menos de 5°), con 7 casos de rotación interna e 5 casos de rotación externa. Non se produciron casos de deformidades de rotación externa moderadas (5-10°) ou graves (maior de 10°).
Estudos previos indicaron que a avaliación da redución da fractura maleolar lateral pode basearse nos tres parámetros principais de Weber: equidistancia paralela entre as superficies articulares tibial e astrágalo, continuidade da liña de Shenton e o signo de Dime.
Unha redución deficiente do maléolo lateral é un problema moi común na práctica clínica. Aínda que se presta a debida atención á restauración da lonxitude, débese dar a mesma importancia á corrección da rotación. Como articulación que soporta peso, calquera redución incorrecta do nocello pode ter efectos catastróficos na súa función. Crese que a técnica fluoroscópica intraoperatoria proposta polo profesor Zhang Shimin pode axudar a lograr unha redución precisa das fracturas maleolares laterais de tipo C. Esta técnica serve como unha valiosa referencia para os médicos de primeira liña.
Data de publicación: 06-05-2024
