Fractura transversa con conminución leve ou nula: no caso dunha fractura do óso metacarpiano (pescozo ou diáfise), restablécese mediante tracción manual. A falanxe proximal flexiónase ao máximo para expoñer a cabeza do metacarpiano. Realízase unha incisión transversal de 0,5-1 cm e o tendón extensor retrécese lonxitudinalmente na liña media. Baixo guía fluoroscópica, inserimos un fío guía de 1,0 mm ao longo do eixe lonxitudinal do pulso. A punta do fío guía foi roma para evitar a penetración cortical e facilitar o deslizamento dentro do canal medular. Despois de determinar a posición do fío guía fluoroscópicamente, fresouse a placa ósea subcondral usando só unha broca oca. A lonxitude axeitada do parafuso calculouse a partir de imaxes preoperatorias. Na maioría das fracturas metacarpianas, coa excepción do quinto metacarpiano, usamos un parafuso de 3,0 mm de diámetro. Empregamos parafusos ocos sen cabeza AutoFIX (Little Bone Innovations, Morrisville, PA). A lonxitude máxima utilizable dun parafuso de 3,0 mm é de 40 mm. Isto é máis curto que a lonxitude media do óso metacarpiano (aproximadamente 6,0 cm), pero longo dabondo para encaixar as roscas na medula e obter unha fixación segura do parafuso. O diámetro da cavidade medular do quinto metacarpiano adoita ser grande e, aquí, empregamos un parafuso de 4,0 mm cun diámetro máximo de ata 50 mm. Ao final do procedemento, asegurámonos de que a rosca caudal estea completamente enterrada por debaixo da liña da cartilaxe. Pola contra, é importante evitar implantar a prótese demasiado profundamente, especialmente no caso de fracturas do pescozo.
Fig. 14 En A, a fractura típica do pescozo non está conminuta e a cabeza require unha profundidade mínima xa que o córtex B estará comprimido.
A abordaxe cirúrxica para unha fractura transversal da falanxe proximal foi similar (Fig. 15). Fixemos unha incisión transversal de 0,5 cm na cabeza da falanxe proximal mentres flexionabamos ao máximo a articulación interfalánxica proximal. Os tendóns separáronse e retraéronse lonxitudinalmente para expoñer a cabeza da falanxe proximal. Para a maioría das fracturas da falanxe proximal, usamos un parafuso de 2,5 mm, pero para falanxes máis grandes usamos un parafuso de 3,0 mm. A lonxitude máxima do CHS de 2,5 mm que se usa actualmente é de 30 mm. Temos coidado de non apertar demasiado os parafusos. Dado que os parafusos son autoperforantes e autorroscantes, poden penetrar na base da falanxe cunha resistencia mínima. Utilizouse unha técnica similar para as fracturas falánxicas mediofalánxicas, coa incisión comezando na cabeza da falanxe mediofalánxica para permitir a colocación retrógrada dos parafusos.
Fig. 15 Vista intraoperatoria dun caso de falanxe transversal. AA Colocouse unha guía de 1 mm a través dunha pequena incisión transversal ao longo do eixe lonxitudinal da falanxe proximal. B Colocouse a guía para permitir o axuste fino do reposicionamento e a corrección de calquera rotación. CA Inseriuse e enterrouse na cabeza un CHS de 2,5 mm. Debido á forma particular das falanxes, a compresión pode provocar a separación do córtex metacarpiano. (O mesmo paciente que na Figura 8)
Fracturas conminutas: a compresión sen soporte durante a inserción do CHS pode provocar un acurtamento dos metacarpianos e as falanxes (Fig. 16). Polo tanto, a pesar de que o uso do CHS está en principio prohibido nestes casos, atopamos unha solución para os dous escenarios máis comúns aos que nos enfrontamos.
FIGURA 16 AC Se a fractura non está soportada corticalmente, apertar os parafusos provocará o colapso da fractura a pesar da redución completa. D Exemplos típicos das series dos autores correspondentes a casos de acurtamento máximo (5 mm). A liña vermella corresponde á liña metacarpiana.
Para as fracturas submetacarpianas, empregamos unha técnica modificada baseada no concepto arquitectónico de arriostramento (é dicir, elementos estruturais empregados para soportar ou reforzar unha estrutura resistindo a compresión lonxitudinal e, polo tanto, sosténdoa). Ao formar unha forma de Y con dous parafusos, a cabeza do metacarpiano non se colapsa; chamámoslle a isto arriostramento en forma de Y. Do mesmo xeito que no método anterior, insírese un fío guía lonxitudinal de 1,0 mm cunha punta roma. Mantendo a lonxitude correcta do metacarpiano, insírese outro fío guía, pero nun ángulo con respecto ao primeiro fío guía, formando así unha estrutura triangular. Ambos os fíos guía expandíronse usando un avellanado guiado para expandir a medula. Para os parafusos axiais e oblicuos, normalmente empregamos parafusos de 3,0 mm e 2,5 mm de diámetro, respectivamente. O parafuso axial insírese primeiro ata que a rosca caudal estea ao nivel da cartilaxe. A continuación, insírese un parafuso desprazado da lonxitude axeitada. Dado que non hai espazo suficiente no conduto medular para dous parafusos, a lonxitude dos parafusos oblicuos debe calcularse coidadosamente, e os parafusos axiais só deben unirse aos parafusos axiais unha vez que estean suficientemente enterrados na cabeza metacarpiana para garantir unha estabilidade axeitada sen que o parafuso sobresaia. O primeiro parafuso avánzase entón cara adiante ata que estea completamente enterrado. Isto evita o acurtamento axial do metacarpiano e o colapso da cabeza, que se pode evitar con parafusos oblicuos. Realizamos exames fluoroscópicos frecuentes para garantir que non se produza o colapso e que os parafusos estean entrelazados dentro do conduto medular (Fig. 17).
Figura 17 Tecnoloxía de soporte en Y de CA
Cando a conminución afectou o córtex dorsal na base da falanxe proximal, ideamos un método modificado; chamámolo arriostramento axial porque o parafuso actúa como unha viga dentro da falanxe. Despois de restablecer a falanxe proximal, introduciuse o fío guía axial no canal medular o máis dorsalmente posible. Insírese entón un CHS lixeiramente máis curto que a lonxitude total da falanxe (2,5 ou 3,0 mm) ata que o seu extremo anterior se atope coa placa subcondral na base da falanxe. Neste punto, as roscas caudais do parafuso bloquéanse no canal medular, actuando así como un soporte interno e arriostrando a base da falanxe. Requírense múltiples exames fluoroscópicos para evitar a penetración articular (Figura 18). Dependendo do patrón de fractura, poden ser necesarios outros parafusos ou combinacións de dispositivos de fixación interna (Figura 19).
Figura 19: Diferentes métodos de fixación en pacientes con lesións por esmagamento. Fractura submetacarpiana conminuta grave do dedo anular con luxación composta da base do dedo medio (frecha amarela que apunta á área da fractura conminuta).B Utilizouse unha CHS estándar de 3,0 mm do dedo índice, paracentese de 3,0 mm do dedo medio conminuto, soporte en Y do dedo anular (e enxerto nunha soa etapa do defecto) e CHS de 4,0 mm do dedo meñique.F Utilizáronse colgajos libres para a cobertura de tecidos brandos.C Radiografías aos 4 meses. O óso metacarpiano do dedo meñique curou. Formáronse algunhas costras óseas noutro lugar, o que indica a curación secundaria da fractura.D Un ano despois do accidente, retirouse o colgajo; aínda que asintomático, retirouse un parafuso do metacarpiano do dedo anular debido á sospeita de penetración intraarticular. Obtivéronse bos resultados (≥240° TAM) en cada dedo na última visita. Os cambios na articulación metacarpofalánxica do dedo medio foron evidentes aos 18 meses.
Fig. 20 A Fractura do dedo índice con extensión intraarticular (mostrada con frechas), que se converteu nunha fractura máis simple mediante B fixación temporal da fractura articular cun fío de Kirschner. C Isto creou unha base estable na que se inseriu un parafuso lonxitudinal de soporte. D Despois da fixación, considerouse que a construción era estable, o que permitía o movemento activo inmediato. E, F Rango de movemento ás 3 semanas (frechas que marcan os puntos de entrada dos parafusos basais)
Fig. 21 Radiografías ortostáticas posteriores e laterais B do paciente A. As tres fracturas transversais do paciente (nas frechas) foron tratadas con parafusos canulados de 2,5 mm. Non se evidenciaron cambios significativos nas articulacións interfalánxicas despois de 2 anos.
Data de publicación: 18 de setembro de 2024
