Actualmente, as fracturas do radio distal trátanse de diversas maneiras, como a fixación con xeso, a fixación interna por incisión e redución, o soporte de fixación externa, etc. Entre elas, a fixación con placa palmar pode acadar resultados máis satisfactorios, pero algunha literatura informa de que a súa taxa de complicacións é de ata o 16 %. Non obstante, se a placa se selecciona axeitadamente, a taxa de complicacións pódese reducir de forma eficaz. Preséntase unha breve descrición xeral dos tipos, indicacións e técnicas cirúrxicas da colocación de placas palmares para as fracturas do radio distal.
I. Tipos de fracturas do radio distal
Existen varios sistemas de clasificación para as fracturas, incluíndo a clasificación de Müller AO baseada na anatomía e a clasificación de Femandez baseada no mecanismo da lesión. Entre eles, a clasificación eponímica combina as vantaxes das clasificacións anteriores, abrangue os catro tipos básicos de fracturas e inclúe as fracturas de Maleon en 4 partes e as fracturas de Chaffer, que poden ser unha boa guía para o traballo clínico.
1. Clasificación AO de Müller: fracturas intraarticulares parciais
A clasificación AO adáptase ben ás fracturas do radio distal e divídeas en tres tipos principais: fracturas extraarticulares de tipo A, intraarticulares parciais de tipo B e fracturas totais das articulacións de tipo C. Cada tipo divídese á súa vez en diferentes combinacións de subgrupos segundo a gravidade e a complexidade da fractura.
Tipo A: Fractura extraarticular
A1, fractura femoral cubital, lesión no radio (A1.1, fractura do talo cubital; A1.2 fractura simple da diáfise cubital; A1.3, fractura conminuta da diáfise cubital).
A2, Fractura do radio, simple, con incisión (A2.1, radio sen inclinación; A2.2, inclinación dorsal do radio, é dicir, fractura de Pouteau-Colles; A2.3, inclinación palmar do radio, é dicir, fractura de Goyrand-Smith).
A3, Fractura do radio, conminuta (A3.1, acurtamento axial do radio; A3.2 fragmento en forma de cuña do radio; A3.3, fractura conminuta do radio).
Tipo B: fractura articular parcial
B1, fractura do radio, plano sagital (B1.1, tipo lateral simple; B1.2, tipo lateral conminuta; B1.3, tipo medial).
B2, Fractura do bordo dorsal do radio, é dicir, fractura de Barton (B2.1, tipo simple; B2.2, fractura sagital lateral combinada; B2.3, luxación dorsal combinada do pulso).
B3, Fractura do bordo metacarpiano do radio, é dicir, unha fractura anti-Barton ou unha fractura de tipo II de Goyrand-Smith (B3.1, regra femoral simple, fragmento pequeno; B3.2, fractura simple, fragmento grande; B3.3, fractura conminuta).
Tipo C: fractura articular total
C1, fractura radial con tipo simple tanto nas superficies articulares como metafisarias (C1.1, fractura articular medial posterior; C1.2, fractura saxital da superficie articular; C1.3, fractura da superficie coronal da superficie articular).
C2, Fractura do radio, faceta articular simple, metáfise conminuta (C2.1, fractura saxital da faceta articular; C2.2, fractura da faceta coronal da faceta articular; C2.3, fractura articular que se estende ao talo radial).
C3, fractura radial, conminuta (C3.1, fractura simple da metáfise; C3.2, fractura conminuta da metáfise; C3.3, fractura articular que se estende ao talo radial).
2. Clasificación das fracturas do radio distal.
Segundo o mecanismo da lesión, a clasificación de Femandez pódese dividir en 5 tipos:.
As fracturas de tipo I son fracturas metafisarias conminutas extraarticulares, como as fracturas de Colles (angulación dorsal) ou as fracturas de Smith (angulación metacarpiana). O córtex dun óso rompe baixo tensión e o córtex contralateral queda conminuto e incrustado.
Fractura
As fracturas de tipo III son fracturas intraarticulares causadas por esforzo de cizallamento. Estas fracturas inclúen as fracturas de Barton palmares, as fracturas de Barton dorsais e as fracturas do tronco radial.
Tensión de corte
As fracturas de tipo III son fracturas intraarticulares e insercións metafisarias causadas por lesións por compresión, incluíndo fracturas articulares complexas e fracturas do pilón radial.
Inserción
A fractura de tipo IV é unha fractura por avulsión da inserción ligamentosa que se produce durante unha fractura-luxación da articulación radial do carpo.
Fractura por avulsión I luxación
A fractura de tipo V orixínase por unha lesión a alta velocidade que implica múltiples forzas externas e lesións extensas. (Mixta I, II, IIII, IV)
3. Escritura epónima
II. Tratamento de fracturas distais do radio con placas palmares
Indicacións.
Para fracturas extraarticulares tras o fracaso da redución pechada nas seguintes condicións.
Angulación dorsal maior de 20°
Compresión dorsal superior a 5 mm
Acurtamento do radio distal superior a 3 mm
Desprazamento do bloque de fractura distal superior a 2 mm
Para fracturas intraarticulares con desprazamento superior a 2 mm
A maioría dos estudosos non recomendan o uso de placas metacarpianas para lesións de alta enerxía, como fracturas conminutas intraarticulares graves ou perda ósea grave, porque estes fragmentos de fractura distal son propensos á necrose avascular e difíciles de reposicionar anatomicamente.
En pacientes con múltiples fragmentos de fractura e desprazamento significativo con osteoporose grave, a colocación de placas metacarpianas non é eficaz. O soporte subcondral das fracturas distais pode ser problemático, como a penetración do parafuso na cavidade articular.
Técnica cirúrxica
A maioría dos cirurxiáns empregan unha técnica e un enfoque similares para fixar as fracturas do radio distal cunha placa palmar. Non obstante, requírese unha boa técnica cirúrxica para evitar eficazmente as complicacións posoperatorias; por exemplo, pódese conseguir unha redución liberando o bloque de fractura da compresión incrustada e restaurando a continuidade do óso cortical. Pódese usar unha fixación temporal con 2 ou 3 cravos de Kirschner, etc.
(I) Reposicionamento e postura preoperatorios
1. A tracción realízase na dirección da diáfisi radial baixo fluoroscopia, co polgar presionando o bloque de fractura proximal cara abaixo desde o lado palmar e os outros dedos levantando o bloque distal cara arriba nun ángulo desde o lado dorsal.
2. Posición supina, coa extremidade afectada sobre unha mesa de decúbito flexible baixo fluoroscopia.
(II) Puntos de acceso.
Para o tipo de abordaxe a empregar, recoméndase a abordaxe palmar estendida PCR (flexor radial carpiano).
O extremo distal da incisión cutánea comeza no pregamento cutáneo do pulso e a súa lonxitude pódese determinar segundo o tipo de fractura.
O tendón do flexor radial do carpo e a súa vaíña tendinosa incídense distalmente aos ósos do carpo e proximalmente o máis preto posible do lado proximal.
Tirar do tendón flexor radial do carpo cara ao lado cubital protexe o nervio mediano e o complexo do tendón flexor.
O espazo de Parona está exposto e o músculo rotador anterior do ano está situado entre o flexor longo dos dedos (lado cubital) e a arteria radial (lado radial).
Fai unha incisión na cara radial do músculo rotador anterior do ano, tendo en conta que se debe deixar unha porción unida ao radio para a súa posterior reconstrución.
Tirar do músculo rotador anterior do ano cara ao lado cubital permite unha exposición máis axeitada do corno cubital no lado palmar do radio.
A vía palmar expón o radio distal e expón eficazmente o ángulo cubital.
Para os tipos de fracturas complexas, recoméndase liberar o tope braquiorradial distal, o que pode neutralizar a súa tracción sobre a tuberosidade radial, momento no que se pode incidir a vaíña palmar do primeiro compartimento dorsal, o que pode expoñer o bloque de fractura distal radial e a tuberosidade radial, rotar internamente o radio Yu para desenganchalo do lugar da fractura e, a continuación, restablecer o bloque de fractura intraarticular usando un pasador de Kirschner. Para fracturas intraarticulares complexas, pódese utilizar a artroscopia para axudar na redución, avaliación e axuste fino do bloque de fractura.
(III) Métodos de redución.
1. Usa a palanca de óso como panca para reiniciar
2. O asistente tira dos dedos índice e medio do paciente, que serán relativamente fáciles de restablecer.
3. Aparafusar o pasador de Kirschner da tuberosidade radial para unha fixación temporal.
Unha vez completado o reposicionamento, colócase de xeito rutineiro unha placa palmar, que debe estar xusto preto da división hidrográfica, debe cubrir a eminencia cubital e debe estar proximal ao punto medio do talo radial. Se non se cumpren estas condicións, se a placa non ten o tamaño correcto ou se o reposicionamento non é satisfactorio, o procedemento segue sen ser perfecto.
Moitas complicacións están fortemente relacionadas coa posición da placa. Se a placa se coloca demasiado lonxe do lado radial, é probable que se produzan complicacións relacionadas co flexor do juanete; se a placa se coloca demasiado preto da liña divisoria de augas, o flexor profundo do dedo pode estar en risco. A deformidade desprazada da fractura que se reposiciona cara ao lado palmar pode facer que a placa sobresaia cara ao lado palmar e entre en contacto directo co tendón flexor, o que finalmente provoca tendinite ou mesmo rotura.
En pacientes osteoporóticos, recoméndase colocar a placa o máis preto posible da liña divisoria de augas, pero non a través dela. A fixación subcondral pódese conseguir usando clavijas de Kirschner máis próximas ao cúbito, e as clavijas de Kirschner e os parafusos de bloqueo colocados un ao lado do outro son eficaces para evitar o redesprazamento da fractura.
Unha vez colocada correctamente a placa, o extremo proximal fíxase cun parafuso e o extremo distal da placa fíxase temporalmente con clavos de Kirschner no orificio máis cubital. Realizáronse ortopantomografías fluoroscópicas intraoperatorias, vistas laterais e películas laterais cunha elevación do pulso de 30° para determinar a redución da fractura e a posición da fixación interna.
Se a placa está colocada satisfactoriamente, pero o pasador de Kirschner é intraarticular, isto provocará unha recuperación inadecuada da inclinación palmar, o que se pode resolver reinstalando a placa usando a "técnica de fixación de fracturas distais" (Fig. 2, b).
Figura 2.
a, dous cravos de Kirschner para fixación temporal; observe que a inclinación metacarpiana e as superficies articulares non están suficientemente restauradas neste punto;
b, Un cravo de Kirschner para fixación temporal da placa; observe que o radio distal se fixa neste punto (técnica de fixación con bloque de fractura distal) e que a porción proximal da placa se tira cara ao vástago radial para restaurar o ángulo de inclinación palmar.
C, Axuste fino artroscópico das superficies articulares, colocación de parafusos/clavos de bloqueo distais e reajuste e fixación final do radio proximal.
No caso de fracturas dorsais e cubitais concomitantes (punch con dado cubital/dorsal), que non se poden reiniciar axeitadamente durante o peche, pódense empregar as tres técnicas seguintes.
O radio proximal rótase anteriormente lonxe do lugar da fractura e o bloque de fractura da fosa semilunar empúxase cara ao óso do carpo mediante unha abordaxe de alongamento por PCR; faise unha pequena incisión dorsal aos compartimentos 4.º e 5.º para expoñer o bloque de fractura e fíxase con parafuso no forame cubital máis da placa. Realizouse unha fixación percutánea pechada ou minimamente invasiva con asistencia artroscópica.
Tras un reposicionamento satisfactorio e a colocación correcta da placa, a fixación final é máis sinxela e pódese conseguir o reposicionamento anatómico se o pasador do núcleo cubital proximal está colocado correctamente e non hai parafusos na cavidade articular (Figura 2).
(iv) Experiencia na selección de parafusos.
A lonxitude dos parafusos pode ser difícil de medir con precisión debido ao grave esmagamento do óso cortical dorsal. Os parafusos demasiado longos poden provocar axitación do tendón e son demasiado curtos para soportar a fixación do bloque de fractura dorsal. Por este motivo, os autores recomendan o uso de cravos de bloqueo roscados e cravos de bloqueo multiaxiales na tuberosidade radial e na maioría do forame cubital, e o uso de parafusos de bloqueo de hasta lixeira nas posicións restantes. O uso dunha cabeza roma evita a axitación do tendón mesmo se está roscado dorsalmente. Para a fixación da placa de entrelazado proximal, pódense usar dous parafusos de entrelazado + un parafuso común (colocado a través dunha elipse) para a fixación.
O doutor Kiyohito, de Francia, presentou a súa experiencia no uso de placas de bloqueo palmar minimamente invasivas para fracturas de radio distal, onde a súa incisión cirúrxica se reduciu a un extremo de 1 cm, o que é contraintuitivo. Este método está indicado principalmente para fracturas de radio distal relativamente estables, e as súas indicacións cirúrxicas son as fracturas extraarticulares de fraccións AO de tipos A2 e A3 e as fracturas intraarticulares de tipos C1 e C2, pero non é axeitado para fracturas C1 e C2 combinadas con colapso da masa ósea intraarticular. O método tampouco é axeitado para fracturas de tipo B. Os autores tamén sinalan que se non se pode conseguir unha boa redución e fixación con este método, é necesario cambiar ao método de incisión tradicional e non limitarse á pequena incisión minimamente invasiva.
Data de publicación: 26 de xuño de 2024
