A infección é unha das complicacións máis graves despois dunha prótese articular artificial, que non só supón múltiples golpes cirúrxicos para os pacientes, senón que tamén consome enormes recursos médicos. Nos últimos 10 anos, a taxa de infección despois dunha prótese articular artificial diminuíu significativamente, pero a taxa de crecemento actual de pacientes sometidos a unha prótese articular artificial superou con creces a taxa de diminución da taxa de infección, polo que non se debe ignorar o problema da infección posoperatoria.
I. Causas de morbilidade
As infeccións postas de prótese articular artificial deben considerarse infeccións hospitalarias con organismos causantes resistentes aos fármacos. O máis común é o estafilococo, que representa entre o 70 % e o 80 %, e tamén son frecuentes os bacilos gramnegativos, os anaerobios e os estreptococos que non pertencen ao grupo A.
II Patoxénese
As infeccións divídense en dúas categorías: unha é a infección temperá e a outra é a infección tardía ou de inicio tardío. As infeccións temperás prodúcense pola entrada directa de bacterias na articulación durante a cirurxía e adoitan ser Staphylococcus epidermidis. As infeccións de inicio tardío prodúcense por transmisión sanguínea e adoitan ser Staphylococcus aureus. As articulacións que foron operadas teñen máis probabilidades de infectarse. Por exemplo, hai unha taxa de infección do 10 % nos casos de revisión despois dunha prótese articular artificial, e a taxa de infección tamén é maior nas persoas que se someteron a unha prótese articular por artrite reumatoide.
A maioría das infeccións prodúcense uns meses despois da operación, as máis temperás poden aparecer nas dúas primeiras semanas despois da operación, pero tamén uns anos antes da aparición das principais manifestacións iniciais de inchazo articular agudo, dor e febre. Os síntomas da febre deben diferenciarse doutras complicacións, como a pneumonía posoperatoria, as infeccións do tracto urinario, etc.
No caso dunha infección temperá, a temperatura corporal non só non se recupera, senón que aumenta tres días despois da cirurxía. A dor nas articulacións non só non se reduce gradualmente, senón que se agrava gradualmente, e hai dor pulsátil en repouso. Hai unha supuración ou secreción anormal da incisión. Isto debe examinarse coidadosamente e a febre non debe atribuírse facilmente a infeccións postoperatorias noutras partes do corpo, como os pulmóns ou o tracto urinario. Tamén é importante non descartar simplemente a supuración incisional como a supuración común habitual, como a licuefacción de graxa. Tamén é importante identificar se a infección está localizada nos tecidos superficiais ou no fondo arredor da prótese.
En pacientes con infeccións avanzadas, a maioría dos cales xa foron dados de alta no hospital, a inflamación, a dor e a febre das articulacións poden non ser graves. A metade dos pacientes poden non ter febre. O *Staphylococcus epidermidis* pode causar unha infección indolora cun aumento do reconto de glóbulos brancos en só o 10 % dos pacientes. A sedimentación sanguínea elevada é máis común, pero tampouco é específica. Ás veces, a dor diagnósticase erroneamente como afrouxamento protésico, sendo este último dor asociada ao movemento que debería aliviarse co repouso e dor inflamatoria que non se alivia co repouso. Non obstante, suxeriuse que a principal causa do afrouxamento da prótese é a infección crónica tardía.
III. Diagnóstico
1. Exame hematolóxico:
Inclúen principalmente a contaxe de glóbulos brancos e a súa clasificación, a interleucina 6 (IL-6), a proteína C reactiva (PCR) e a velocidade de sedimentación de eritrocitos (VSG). As vantaxes do exame hematolóxico son a súa sinxeleza e facilidade de realización, e a rapidez coa que se obteñen os resultados; a VSG e a PCR teñen baixa especificidade; a IL-6 é de gran valor para determinar a infección periprotésica no período posoperatorio inmediato.
2. Exame de imaxe:
Radiografía: nin sensible nin específica para o diagnóstico de infección.
Radiografía dunha infección por prótese de xeonllo
Artrografía: a principal proba representativa no diagnóstico da infección é a saída de líquido sinovial e absceso.
TC: visualización de derrame articular, tractos sinusais, abscesos de tecidos brandos, erosión ósea, reabsorción ósea periprotésica.
RM: moi sensible para a detección precoz de líquido articular e abscesos, non se emprega amplamente no diagnóstico de infeccións periprotésicas.
Ecografía: acumulación de líquidos.
3. Medicina nuclear
A gammagrafía ósea con tecnecio-99 ten unha sensibilidade do 33 % e unha especificidade do 86 % para o diagnóstico de infeccións periprotésicas despois dunha artroplastia, e a gammagrafía leucocitaria marcada con indio-111 é máis valiosa para o diagnóstico de infeccións periprotésicas, cunha sensibilidade do 77 % e unha especificidade do 86 %. Cando as dúas gammagrafías se usan conxuntamente para o exame de infeccións periprotésicas despois dunha artroplastia, pódese conseguir unha maior sensibilidade, especificidade e precisión. Esta proba segue a ser o estándar de ouro en medicina nuclear para o diagnóstico de infeccións periprotésicas. Tomografía por emisión de fluorodesoxiglicosa-positróns (FDG-PET). Detecta células inflamatorias cun aumento da captación de glicosa na zona infectada.
4. Técnicas de bioloxía molecular
PCR: alta sensibilidade, falsos positivos
Tecnoloxía de chips xenéticos: fase de investigación.
5. Artrocentese:
Exame citolóxico do líquido articular, cultivo bacteriano e proba de sensibilidade a fármacos.
Este método é sinxelo, rápido e preciso
Nas infeccións de cadeira, un reconto de leucocitos no líquido articular > 3000/ml en combinación cun aumento da VSG e da PCR é o mellor criterio para a presenza de infección periprotésica.
6. Histopatoloxía intraoperatoria rápida de seccións conxeladas
A sección conxelada intraoperatoria rápida de tecido periprotésico é o método intraoperatorio máis empregado para o exame histopatolóxico. Os criterios diagnósticos de Feldman, é dicir, maior ou igual a 5 neutrófilos por aumento elevado (400x) en polo menos 5 campos microscópicos separados, adoitan aplicarse ás seccións conxeladas. Demostrouse que a sensibilidade e a especificidade deste método superan o 80 % e o 90 %, respectivamente. Este método é actualmente o estándar de ouro para o diagnóstico intraoperatorio.
7. Cultivo bacteriano de tecido patolóxico
O cultivo bacteriano de tecidos periprotéticos ten unha alta especificidade para diagnosticar infeccións e foi considerado o estándar de ouro para diagnosticar infeccións periprotéticas, e tamén se pode usar para probas de sensibilidade a fármacos.
IV. Diagnóstico diferencials
As infeccións articulares protésicas indoloras causadas por Staphylococcus epidermidis son máis difíciles de diferenciar do afrouxamento protésico. Debe confirmarse mediante radiografías e outras probas.
V. Tratamento
1. Tratamento conservador con antibióticos sinxelos
Tsakaysma e se,gawa clasificaron as infeccións posartroplastia en catro tipos: tipo I, tipo asintomático, no que o paciente só presenta crecemento bacteriano no cultivo de tecidos da cirurxía de revisión e se cultivan polo menos dúas mostras coas mesmas bacterias; o tipo II é unha infección temperá, que se produce no prazo dun mes desde a cirurxía; o tipo IIl é unha infección crónica tardía; e o tipo IV é unha infección hematóxena aguda. O principio do tratamento con antibióticos é sensible, con cantidade e tempo axeitados. E a punción preoperatoria da cavidade articular e o cultivo de tecidos intraoperatorio son de grande importancia para a selección correcta dos antibióticos. Se o cultivo bacteriano é positivo para a infección de tipo I, a simple aplicación de antibióticos sensibles durante 6 semanas pode lograr bos resultados.
2. Retención de próteses, desbridamento e drenaxe, cirurxía de irrigación con tubo
A premisa para adoptar o tratamento con prótese de retención de traumatismos é que a prótese sexa estable e que a infección sexa aguda. O organismo infectante sexa transparente, a virulencia bacteriana sexa baixa e haxa antibióticos sensibles dispoñibles, e o revestimento ou espazador poida substituírse durante o desbridamento. Na literatura informouse de taxas de curación de só o 6 % só con antibióticos e do 27 % con antibióticos máis desbridamento e preservación da prótese.
É axeitado para infeccións en estadios temperáns ou infeccións hematóxenas agudas con boa fixación da prótese; ademais, está claro que a infección é unha infección bacteriana de baixa virulencia que é sensible á terapia antimicrobiana. O enfoque consiste nun desbridamento completo, lavado e drenaxe antimicrobianas (duración de 6 semanas) e antimicrobianos intravenosos sistémicos posoperatorios (duración de 6 semanas a 6 meses). Desvantaxes: alta taxa de fracaso (ata o 45 %), longo período de tratamento.
3. Cirurxía de revisión nunha soa etapa
Ten as vantaxes de ter menos traumatismos, unha estadía hospitalaria máis curta, un menor custo médico, menos cicatrices de feridas e rixidez articular, o que favorece a recuperación da función articular despois da cirurxía. Este método é axeitado principalmente para o tratamento de infeccións precoces e infeccións hematóxenas agudas.
A substitución nunha soa etapa, é dicir, o método dun só paso, está limitada a infeccións de baixa toxicidade, desbridamento completo, cemento óseo antibiótico e a dispoñibilidade de antibióticos sensibles. Segundo os resultados da sección conxelada de tecido intraoperatoria, se hai menos de 5 leucocitos/campo de gran aumento. Isto suxire unha infección de baixa toxicidade. Despois dun desbridamento completo, realizouse unha artroplastia nunha soa etapa e non houbo recorrencia da infección despois da operación.
Tras un desbridamento completo, a prótese substitúese inmediatamente sen necesidade dun procedemento aberto. Ten as vantaxes dun traumatismo pequeno, un período de tratamento curto e un baixo custo, pero a taxa de recorrencia da infección posoperatoria é maior, que é de aproximadamente o 23 %~73 % segundo as estatísticas. A substitución da prótese nunha soa etapa é axeitada principalmente para pacientes de idade avanzada, sen combinar ningún dos seguintes: (1) antecedentes de múltiples cirurxías na articulación de substitución; (2) formación do tracto sinusal; (3) infección grave (por exemplo, séptica), isquemia e cicatrización dos tecidos circundantes; (4) desbridamento incompleto do traumatismo con cemento parcial restante; (5) radiografía suxestiva de osteomielite; (6) defectos óseos que requiren enxerto óseo; (7) infeccións mixtas ou bacterias altamente virulentas (por exemplo, Streptococcus D, bacterias Gram-negativas); (8) perda ósea que require enxerto óseo; (9) perda ósea que require enxerto óseo; e (10) enxertos óseos que requiren enxerto óseo. Streptococcus D, bacterias gramnegativas, especialmente Pseudomonas, etc.), ou infección por fungos, infección por micobacterias; (8) O cultivo bacteriano non é claro.
4. Cirurxía de revisión de segunda fase
Foi a opción preferida polos cirurxiáns nos últimos 20 anos debido á súa ampla gama de indicacións (masa ósea suficiente, tecidos brandos periarticulares ricos) e á alta taxa de erradicación da infección.
Espazadores, portadores de antibióticos, antibióticos
Independentemente da técnica de espazamento empregada, a fixación cementada con antibióticos é necesaria para aumentar a concentración de antibióticos na articulación e aumentar a taxa de curación da infección. Os antibióticos de uso común son a tobramicina, a gentamicina e a vancomicina.
A comunidade ortopédica internacional recoñeceu o tratamento máis eficaz para a infección profunda despois dunha artroplastia. A abordaxe consiste nun desbridamento completo, retirada da prótese e do corpo estraño, colocación dun espazador articular, uso continuado de antimicrobianos sensibles intravenosos durante polo menos 6 semanas e, finalmente, tras un control eficaz da infección, reimplantación da prótese.
Vantaxes:
Tempo suficiente para identificar as especies bacterianas e os axentes antimicrobianos sensibles, que se poden usar eficazmente antes da cirurxía de revisión.
A combinación doutros focos de infección sistémica pódese tratar de maneira oportuna.
Hai dúas oportunidades para que o desbridamento elimine o tecido necrótico e os corpos estraños de forma máis completa, o que reduce significativamente a taxa de recorrencia das infeccións posoperatorias.
Desvantaxes:
A reanestesia e a cirurxía aumentan o risco.
Período de tratamento prolongado e custo médico máis elevado.
A recuperación funcional posoperatoria é deficiente e lenta.
Artroplastia: axeitada para infeccións persistentes que non responden ao tratamento ou para grandes defectos óseos; o estado do paciente limita a reoperación e o fracaso da reconstrución. Dor posoperatoria residual, necesidade de uso a longo prazo de aparellos para axudar á mobilidade, mala estabilidade articular, acurtamento das extremidades, impacto funcional, o ámbito de aplicación é limitado.
Artroplastia: o tratamento tradicional para infeccións posoperatorias, con boa estabilidade posoperatoria e alivio da dor. As desvantaxes inclúen o acurtamento da extremidade, trastornos da marcha e perda de mobilidade articular.
Amputación: É o último recurso para o tratamento da infección profunda posoperatoria. Axeitado para: (1) perda ósea grave irreparable, defectos nos tecidos brandos; (2) forte virulencia bacteriana, infeccións mixtas, o tratamento antimicrobiano é ineficaz, o que resulta en toxicidade sistémica e potencialmente mortal; (3) antecedentes de múltiples fracasos na cirurxía de revisión de pacientes con infección crónica.
VI. Prevención
1. Factores preoperatorios:
Optimizar o estado preoperatorio do paciente e todas as infeccións existentes deben curarse antes da operación. As infeccións transmitidas polo sangue máis comúns son as da pel, as vías urinarias e as vías respiratorias. Na artroplastia de cadeira ou xeonllo, a pel das extremidades inferiores debe permanecer intacta. A bacteriuria asintomática, que é común en pacientes de idade avanzada, non necesita tratamento preoperatorio; unha vez que aparecen os síntomas, deben tratarse con prontitude. Os pacientes con amigdalite, infeccións das vías respiratorias superiores e tiña pedis deben ter eliminados os focos locais de infección. As operacións dentais máis grandes son unha fonte potencial de infección do torrente sanguíneo e, aínda que se evitan, se son necesarias operacións dentais, recoméndase que tales procedementos se realicen antes da artroplastia. Os pacientes con mal estado xeral, como anemia, hipoproteinemia, diabetes combinada e infeccións crónicas do tracto urinario, deben ser tratados de forma agresiva e precoz para a enfermidade primaria para mellorar o estado sistémico.
2. Xestión intraoperatoria:
(1) Na abordaxe terapéutica rutineira da artroplastia tamén se deben empregar técnicas e ferramentas completamente asépticas.
(2) A hospitalización preoperatoria debe minimizarse para reducir o risco de que a pel do paciente poida colonizar cepas bacterianas adquiridas no hospital, e o tratamento de rutina debe levarse a cabo o día da cirurxía.
(3) A zona preoperatoria debe estar axeitadamente preparada para a preparación da pel.
(4) As batas cirúrxicas, as máscaras, os gorros e os quirófanos de fluxo laminar son eficaces para reducir as bacterias transportadas polo aire. O uso de luvas dobres pode reducir o risco de contacto coas mans entre o cirurxián e o paciente, polo que se pode recomendar o uso.
(5) Demostrouse clinicamente que o uso de próteses máis restritivas, especialmente articuladas, ten un maior risco de infección que a artroplastia total de xeonllo non restritiva debido aos restos metálicos abrasivos que reducen a actividade fagocítica e, polo tanto, debe evitarse á hora de elixir unha prótese.
(6) Mellorar a técnica cirúrxica do operador e acurtar a duración da operación (<2,5 h se é posible). Acurtar a duración cirúrxica pode reducir o tempo de exposición ao aire, o que á súa vez pode reducir o tempo de uso do torniquete. Evitar operacións bruscas durante a cirurxía, a ferida pode irrigarse repetidamente (o mellor é usar unha pistola de irrigación pulsada) e inmersión en vapor de iodo para incisións sospeitosas de estar contaminadas.
3. Factores posoperatorios:
(1) Os golpes cirúrxicos inducen resistencia á insulina, o que pode provocar hiperglicemia, un fenómeno que pode persistir durante varias semanas despois da operación e predispor o paciente a complicacións relacionadas coa ferida e que, ademais, tamén ocorre en pacientes non diabéticos. Polo tanto, a monitorización clínica posoperatoria da glicosa no sangue é igualmente importante.
(2) A trombose venosa profunda aumenta o risco de hematoma e os consecuentes problemas relacionados coas feridas. Un estudo de casos e controis descubriu que a aplicación posoperatoria de heparina de baixo contido molecular para previr a trombose venosa profunda foi beneficiosa para reducir a probabilidade de infección.
(3) A drenaxe pechada é unha posible porta de entrada para a infección, pero a súa relación coas taxas de infección de feridas non se estudou especificamente. Os resultados preliminares suxiren que os catéteres intraarticulares utilizados como administración posoperatoria de analxésicos tamén poden ser susceptibles á infección de feridas.
4. Profilaxe antibiótica:
Actualmente, a aplicación clínica rutineira de doses profilácticas de antibióticos administradas por vía intravenosa antes e despois da cirurxía reduce o risco de infección posoperatoria. As cefalosporinas úsanse principalmente na clínica como antibiótico de elección, e existe unha relación curva en forma de U entre o momento do uso de antibióticos e a taxa de infeccións do sitio cirúrxico, cun maior risco de infección tanto antes como despois do período de tempo óptimo para o uso de antibióticos. Un amplo estudo recente descubriu que os antibióticos utilizados entre 30 e 60 minutos antes da incisión tiñan a taxa de infección máis baixa. Pola contra, outro estudo importante sobre artroplastia total de cadeira mostrou a taxa de infección máis baixa cos antibióticos administrados nos primeiros 30 minutos despois da incisión. Polo tanto, o momento de administración xeralmente considérase 30 minutos antes da operación, cos mellores resultados durante a indución da anestesia. Outra dose profiláctica de antibióticos adminístrase despois da cirurxía. En Europa e Estados Unidos, os antibióticos adoitan usarse ata o terceiro día posoperatorio, pero na China infórmase de que adoitan usarse de forma continua durante 1 a 2 semanas. Non obstante, o consenso xeral é que se debe evitar o uso a longo prazo de antibióticos potentes de amplo espectro a non ser que haxa circunstancias especiais, e se é necesario o uso prolongado de antibióticos, é aconsellable usar fármacos antifúnxicos xunto con antibióticos para previr infeccións por fungos. Demostrouse que a vancomicina é eficaz en pacientes de alto risco portadores de Staphylococcus aureus resistente á meticilina. Débense usar doses máis altas de antibióticos para cirurxías prolongadas, incluídas as cirurxías bilaterais, especialmente cando a semivida do antibiótico é curta.
5. Uso de antibióticos en combinación con cemento óseo:
O cemento infundido con antibióticos tamén se empregou por primeira vez en artroplastias en Noruega, onde inicialmente un estudo do Rexistro Noruegués de Artroplastias demostrou que o uso dunha combinación de infusión de antibiótico IV e cemento (prótese antibiótica combinada) reducía a taxa de infección profunda de forma máis eficaz que calquera dos métodos por si só. Este achado confirmouse nunha serie de grandes estudos durante os seguintes 16 anos. Un estudo finlandés e a Asociación Australiana de Ortopedia de 2009 chegaron a conclusións similares sobre o papel do cemento infundido con antibióticos na artroplastia de xeonllo por primeira vez e de revisión. Tamén se demostrou que as propiedades biomecánicas do cemento óseo non se ven afectadas cando se engade po antibiótico en doses que non superen os 2 g por cada 40 g de cemento óseo. Non obstante, non todos os antibióticos pódense engadir ao cemento óseo. Os antibióticos que se poden engadir ao cemento óseo deben cumprir as seguintes condicións: seguridade, estabilidade térmica, hipoalerxenicidade, boa solubilidade acuosa, amplo espectro antimicrobiano e material en po. Actualmente, a vancomicina e a gentamicina úsanse con máis frecuencia na práctica clínica. Pensábase que a inxección de antibióticos no cemento aumentaría o risco de reaccións alérxicas, a aparición de cepas resistentes e o afrouxamento aséptico da prótese, pero ata o de agora non hai probas que respalden estas preocupacións.
VII. Resumo
Facer un diagnóstico rápido e preciso mediante a historia clínica, a exploración física e as probas auxiliares é un requisito previo para o tratamento exitoso das infeccións articulares. A erradicación da infección e a restauración dunha articulación artificial sen dor e que funcione correctamente é o principio básico no tratamento das infeccións articulares. Aínda que o tratamento con antibióticos para a infección articular é sinxelo e económico, a erradicación da infección articular require principalmente unha combinación de métodos cirúrxicos. A clave para elixir o tratamento cirúrxico é considerar o problema da extracción da prótese, que é o aspecto central do tratamento das infeccións articulares. Na actualidade, a aplicación combinada de antibióticos, desbridamento e artroplastia converteuse nun tratamento integral para a maioría das infeccións articulares complexas. Non obstante, aínda necesita ser mellorada e perfeccionada.
Data de publicación: 06-05-2024
