A infección é unha das complicacións máis graves despois da substitución de articulacións artificiais, que non só trae múltiples golpes cirúrxicos aos pacientes, senón que consume enormes recursos médicos. Nos últimos 10 anos, a taxa de infección despois da substitución articular artificial diminuíu significativamente, pero a taxa de crecemento actual dos pacientes sometidos a unha substitución articular artificial superou con moito a taxa de diminución da taxa de infección, polo que non se debe ignorar o problema da infección postoperatoria.
I. Causas de morbilidade
As infeccións de substitución post-artificiais deben considerarse infeccións adquiridas polo hospital con organismos causantes resistentes ás drogas. O máis común é Staphylococcus, que representa do 70% ao 80%, tamén son comúns bacilos gram-negativos, anaerobos e estreptococos do grupo non A.
II patoxénese
As infeccións divídense en dúas categorías: unha é unha infección precoz e a outra é infección tardía ou chamada infección de inicio tardío. As infeccións precoz son causadas pola entrada directa de bacterias na articulación durante a cirurxía e adoitan ser epidermidis de Staphylococcus. As infeccións de inicio tardío son causadas pola transmisión transmitida polo sangue e son a miúdo Staphylococcus aureus. As xuntas que se operaron son máis propensas a infectarse. Por exemplo, hai unha taxa de infección do 10% nos casos de revisión despois da substitución articular artificial, e a taxa de infección tamén é maior en persoas que tiveron substitución conxunta por artrite reumatoide.
A maioría das infeccións ocorren aos poucos meses posteriores á operación, as primeiras poden aparecer nas dúas primeiras semanas despois da operación, pero tamén ata uns anos antes da aparición das primeiras manifestacións principais de hinchazón nas articulacións agudas, dor e febre, os síntomas da febre deben diferenciarse doutras complicacións, como a pneumonía postoperatoria, infeccións tráticas urinarias e urinarias.
No caso da infección precoz, a temperatura corporal non só se recupera, senón que sobe tres días despois da cirurxía. A dor nas articulacións non só non se reduce gradualmente, senón que se agrava gradualmente, e hai dor palpitante en repouso. Hai unha secreción anormal ou secreción da incisión. Isto debe examinarse coidadosamente e a febre non se debe atribuír facilmente a infeccións postoperatorias noutras partes do corpo como os pulmóns ou o tracto urinario. Tamén é importante non simplemente desestimar a incisional que se asuma como o habitual común como a licuación gorda. Tamén é importante identificar se a infección está situada en tecidos superficiais ou profundamente arredor da prótese.
En pacientes con infeccións avanzadas, a maioría dos cales deixaron o hospital, o inchazo conxunto, a dor e a febre poden non ser graves. A metade dos pacientes pode non ter febre. Staphylococcus epidermidis pode causar unha infección indolora cun aumento do número de glóbulos brancos en só o 10% dos pacientes. A sedimentación elevada de sangue é máis común pero de novo non é específica. Ás veces, a dor é mal diagnosticada como soltura protésica, sendo a dor asociada ao movemento que debe ser aliviado polo descanso e a dor inflamatoria que non se alivia polo descanso. Non obstante, suxeriuse que a principal causa de afrouxamento das próteses é atrasada a infección crónica.
Iii. Diagnóstico
1. Exame hematolóxico:
Incluír principalmente o reconto de glóbulos brancos máis a clasificación, a interleucina 6 (IL-6), a proteína C-reactiva (CRP) e a taxa de sedimentación de eritrocitos (ESR). As vantaxes do exame hematolóxico son sinxelas e fáciles de realizar, e os resultados pódense obter rapidamente; A ESR e a CRP teñen baixa especificidade; A IL-6 ten un gran valor para determinar a infección periprostética no período postoperatorio temperán.
2. Imaxe do exame:
Filme de raios X: nin sensible nin específico para o diagnóstico de infección.
Película de raios X de infección de substitución do xeonllo
Artrografía: O principal rendemento representativo no diagnóstico da infección é a saída de fluído sinovial e absceso.
TC: Visualización de efusión articular, tractos de seos, abscesos de tecidos brandos, erosión ósea, resorción ósea perifrotética.
RM: altamente sensible para a detección precoz de fluído e abscesos articulares, non moi utilizados no diagnóstico de infeccións periprostéticas.
Ultrasonido: acumulación de fluídos.
3. Medicina nuclear
A exploración ósea de Technetium-99 ten unha sensibilidade do 33% e unha especificidade do 86% para o diagnóstico de infeccións periprostéticas despois da artroplastia, e o indio-111 marcado a exploración de leucocitos é máis valioso para o diagnóstico de infeccións periprrostéticas, cunha sensibilidade do 77% e unha especificidade do 86%. Cando as dúas pescudas se usan xuntas para o exame de infeccións periprostéticas despois da artroplastia, pódese conseguir unha maior sensibilidade, especificidade e precisión. Esta proba segue sendo o estándar de ouro na medicina nuclear para o diagnóstico de infeccións periprostéticas. Tomografía de emisión de fluorodeoxiglucosa-positron (FDG-PET). Detecta células inflamatorias con aumento da captación de glicosa na zona infectada.
4. Técnicas de bioloxía molecular
PCR: alta sensibilidade, falsos positivos
Tecnoloxía de chip de xenes: etapa de investigación.
5. Artrocenteis:
Exame citolóxico de fluído articular, cultura bacteriana e proba de sensibilidade aos fármacos.
Este método é sinxelo, rápido e preciso
En infeccións da cadeira, un reconto de leucocitos de fluído conxunto> 3.000/ml en combinación cun aumento da ESR e CRP é o mellor criterio para a presenza de infección periprostética.
6. Histopatoloxía de sección rápida de conxelada rápida intraoperatoria
O sección conxelada intraoperatoria rápida do tecido perifrotético é o método intraoperatorio máis usado para o exame histopatolóxico. A miúdo aplícanse criterios de diagnóstico de Feldman, é dicir, maiores ou iguais a 5 neutrófilos por alta ampliación (400x) en polo menos 5 campos microscópicos separados, a seccións conxeladas. Demostrouse que a sensibilidade e a especificidade deste método superarán o 80% e o 90%, respectivamente. Este método é actualmente o estándar de ouro para o diagnóstico intraoperatorio.
7. Cultivo bacteriano do tecido patolóxico
O cultivo bacteriano dos tecidos periprostéticos ten unha alta especificidade para diagnosticar a infección e foi considerado como o estándar de ouro para diagnosticar infeccións periprostéticas e tamén se pode usar para a proba de sensibilidade de drogas.
Iv. Diagnóstico diferencials
As infeccións nas articulacións próteses indoloras causadas por Staphylococcus epidermidis son máis difíciles de diferenciar do afrouxamento protésico. Debe ser confirmado por raios X e outras probas.
V. Tratamento
1. Tratamento conservador de antibióticos sinxelos
Tsakaysma e SE, Gawa clasificou infeccións post artroplastia en catro tipos, tipo asintomático tipo I, o paciente só está na cirurxía de revisión que se atopa con crecemento bacteriano e polo menos dous exemplares cultivados coa mesma bacteria; O tipo II é unha infección temperá, que se produce dentro dun mes da cirurxía; O tipo IIL é unha infección crónica atrasada; e o tipo IV é unha infección hematóxena aguda. O principio de tratamento con antibióticos é sensible, cantidade e tempo adecuados. E a perforación da cavidade das articulacións preoperatorias e o cultivo de tecidos intraoperatorios son de gran importancia para a correcta selección de antibióticos. Se o cultivo bacteriano é positivo para a infección do tipo I, unha aplicación sinxela de antibióticos sensibles durante 6 semanas pode obter bos resultados.
2. Retención de próteses, desbridamento e drenaxe, cirurxía de rego de tubos
A premisa de adoptar a premisa do tratamento con próteses de retención de trauma é que a prótese é estable e infección aguda. O organismo infectante é claro, a virulencia bacteriana é baixa e están dispoñibles antibióticos sensibles e o forro ou espaciador pódese substituír durante o desbridamento. Na literatura informáronse as taxas de cura de só o 6% con antibióticos e o 27% con antibióticos máis o desbridamento e a preservación de próteses.
É adecuado para a infección en etapa temperá ou a infección hematóxena aguda con boa fixación de próteses; Ademais, está claro que a infección é unha infección bacteriana de baixa virulencia que é sensible á terapia antimicrobiana. O enfoque consiste en desbridamento minucioso, lavado e drenaxe antimicrobianos (duración 6 semanas) e antimicrobianos intravenosos sistémicos postoperatorios (duración de 6 semanas a 6 meses). Desvantaxes: alta taxa de fracaso (ata 45%), longo período de tratamento.
3. Cirurxía de revisión dunha etapa
Ten as vantaxes de menos trauma, estancia hospitalaria máis curta, menor custo médico, menos cicatriz de feridas e rixidez nas articulacións, que propicia a recuperación da función articular despois da cirurxía. Este método é principalmente adecuado para o tratamento da infección precoz e a infección hematóxena aguda.
A substitución dunha etapa, é dicir, o método dun só paso, está limitada a infeccións de baixa toxicidade, desbridamento completo, cemento óseo antibiótico e a dispoñibilidade de antibióticos sensibles. A partir dos resultados da sección conxelada de tecidos intraoperatorios, se hai menos de 5 leucocitos/campo de alta ampliación. É suxerente dunha infección por baixa toxicidade. Tras o desbridamento completo, realizouse unha artroplastia dunha etapa e non houbo recorrencia de infección postoperatoriamente.
Despois de desbridamento minucioso, a prótese substitúese inmediatamente sen necesidade dun procedemento aberto. Ten as vantaxes do pequeno trauma, un curto período de tratamento e baixo custo, pero a taxa de recorrencia da infección postoperatoria é maior, o que supón aproximadamente o 23% ~ 73% segundo as estatísticas. A substitución de próteses dunha etapa é principalmente adecuada para pacientes anciáns, sen combinar ningunha das seguintes: (1) historia de varias cirurxías na articulación de substitución; (2) formación do tracto sinusal; (3) infección grave (por exemplo, séptica), isquemia e cicatrices dos tecidos circundantes; (4) desbridamento incompleto de trauma con cemento parcial restante; (5) Raios X suxestivos de osteomielite; (6) defectos óseos que requiren enxertos óseos; (7) infeccións mixtas ou bacterias altamente virulentas (por exemplo, Streptococcus D, bacterias gramnegativas); (8) perda ósea que require enxerto óseo; (9) perda ósea que require enxerto óseo; e (10) enxertos óseos que requiren enxertos óseos. Streptococcus D, bacterias gramnegativas, especialmente pseudomonas, etc.), ou infección fúngica, infección micobacteriana; (8) O cultivo bacteriano non está claro.
4. Cirurxía de revisión en segunda etapa
Os cirurxiáns foron favorecidos nos últimos 20 anos debido á súa ampla gama de indicacións (masa ósea suficiente, ricos tecidos brandos periarticulares) e a elevada taxa de erradicación da infección.
Espaciadores, portadores de antibióticos, antibióticos
Independentemente da técnica do espaciador empregada, a fixación cimentada con antibióticos é necesaria para aumentar a concentración de antibióticos na articulación e aumentar a taxa de cura de infección. Os antibióticos de uso común son a tobramicina, a gentamicina e a vancomicina.
A comunidade ortopédica internacional recoñeceu o tratamento máis eficaz para a infección profunda despois da artroplastia. O enfoque consiste en desbridamento minucioso, eliminación da prótese e corpo estranxeiro, colocación dun espaciador articular, uso continuado de antimicrobianos sensibles intravenosos durante polo menos 6 semanas e, finalmente, despois do control efectivo da infección, reimplantación da prótese.
Vantaxes:
Tempo suficiente para identificar as especies bacterianas e os axentes antimicrobianos sensibles, que se poden usar de xeito eficaz antes da cirurxía de revisión.
A combinación doutros focos sistémicos de infección pódese tratar de xeito oportuno.
Hai dúas oportunidades de desbridamento para eliminar máis a fondo o tecido necrótico e os corpos estranxeiros, o que reduce significativamente a taxa de recorrencia de infeccións postoperatorias.
Desvantaxes:
A re-anelesia e a cirurxía aumentan o risco.
Período de tratamento prolongado e maior custo médico.
A recuperación funcional postoperatoria é pobre e lenta.
Artroplastia: adecuado para infeccións persistentes que non responden ao tratamento ou para grandes defectos óseos; A condición do paciente limita a reoperación e a falla de reconstrución. Dor postoperatoria residual, a necesidade de uso a longo prazo de claves para axudar á mobilidade, mala estabilidade nas articulacións, acurtado de extremidades, impacto funcional, o alcance da aplicación é limitado.
Artroplastia: o tratamento tradicional para infeccións postoperatorias, cunha boa estabilidade postoperatoria e alivio da dor. Entre as desvantaxes inclúese o acurtamento das extremidades, trastornos de marcha e perda de mobilidade conxunta.
Amputación: é o último recurso para o tratamento da infección profunda postoperatoria. Adecuado para: (1) perda de ósos graves irreparables, defectos de tecidos brandos; (2) a forte virulencia bacteriana, infeccións mixtas, o tratamento antimicrobiano é ineficaz, dando lugar a unha toxicidade sistémica, que morre a vida; (3) ten un historial de falla múltiple da cirurxía de revisión de pacientes infectados crónicos.
VI. Prevención
1. Factores preoperatorios:
Optimiza a condición preoperatoria do paciente e todas as infeccións existentes deben curarse preoperatoriamente. As infeccións máis comúns de sangue son as da pel, do tracto urinario e das vías respiratorias. Na artroplastia de cadeira ou xeonllo, a pel das extremidades inferiores debe permanecer ininterrompida. A bacteriuria asintomática, que é común en pacientes anciáns, non precisa ser tratada preoperatoriamente; Unha vez que se produzan síntomas, deben ser tratados con prontitude. Os pacientes con amigdalite, infeccións das vías respiratorias superiores e Tinea Pedis deberían ter eliminados focos locais de infección. As maiores operacións dentais son unha fonte potencial de infección do torrente sanguíneo e, aínda que se evite, se son necesarias as operacións dentais, recoméndase que estes procedementos se realicen antes da artroplastia. Os pacientes con condicións xerais pobres como a anemia, a hipoproteinemia, a diabetes combinada e as infeccións do tracto urinario crónico deben ser tratadas de xeito agresivo e precoz para que a enfermidade primaria mellore a condición sistémica.
2. Xestión intraoperatoria:
(1) As técnicas e ferramentas completamente asépticas tamén deben empregarse no enfoque terapéutico rutineiro da artroplastia.
(2) Debe minimizarse a hospitalización preoperatoria para reducir o risco de que a pel do paciente poida colonizar con cepas bacterianas adquiridas no hospital e o tratamento de rutina debe realizarse o día da cirurxía.
(3) A área preoperatoria debe estar preparada adecuadamente para a preparación da pel.
(4) Os vestidos cirúrxicos, as máscaras, os sombreiros e os teatros de funcionamento do fluxo laminar son eficaces para reducir as bacterias transportadas no teatro. Usar luvas dobres pode reducir o risco de contacto entre o cirurxián e o paciente e pode recomendarse.
(5) Probouse clínicamente que o uso de próteses máis restritivas, especialmente bisagras, ten un maior risco de infección que a artroplastia total do xeonllo non restrintivo debido a restos metálicos abrasivos que reduce a actividade da fagocitose e, polo tanto, debe evitarse na selección de próteses.
(6) Mellorar a técnica cirúrxica do operador e acurtar a duración da operación (<2,5 h se é posible). O acurtamento da duración cirúrxica pode reducir o tempo de exposición ao aire, o que á súa vez pode reducir o tempo de uso do torniquete. Evite o funcionamento áspero durante a cirurxía, a ferida pode regar repetidamente (a pistola de rega pulsada é mellor) e pódese tomar a inmersión por vapor de iodo por incisións sospeitosas de estar contaminadas.
3. Factores postoperatorios:
(1) Os golpes cirúrxicos inducen a resistencia á insulina, o que pode levar a hiperglicemia, un fenómeno que pode persistir durante varias semanas postoperatoriamente e predispoñer ao paciente a complicacións relacionadas coa ferida e que, ademais, ocorre en pacientes non diabéticos. Polo tanto, o control clínico de glicosa postoperatoria é igualmente importante.
(2) A trombose das veas profundas aumenta o risco de hematoma e os consecuentes problemas relacionados coa ferida. Un estudo de casos de control descubriu que a aplicación postoperatoria de baixa heparina molecular para evitar a trombose das veas profundas era beneficiosa para reducir a probabilidade de infección.
(3) O drenaxe pechado é un portal potencial de entrada para a infección, pero a súa relación coas taxas de infección da ferida non se estudou especificamente. Os resultados preliminares suxiren que os catéteres intra-articulares empregados como administración postoperatoria de analxésicos tamén poden ser susceptibles á infección da ferida.
4. Profilaxe antibiótica:
Actualmente, a aplicación clínica de rutina de doses profilácticas de antibióticos administrados de forma intravenosa antes e despois da cirurxía reduce o risco de infección postoperatoria. As cefalosporinas úsanse principalmente clínicamente como antibiótico de elección, e hai unha relación de curva en forma de U entre o momento do uso de antibióticos e a taxa de infeccións do sitio cirúrxico, cun maior risco de infección tanto antes como despois do prazo óptimo para o uso de antibióticos. Un gran estudo recente descubriu que os antibióticos empregados dentro de 30 a 60 minutos antes da incisión tiñan a taxa de infección máis baixa. En contraste, outro estudo importante da artroplastia total da cadeira mostrou a menor taxa de infección con antibióticos administrados nos primeiros 30 minutos de incisión. Polo tanto, o tempo de administración considérase xeralmente 30 minutos antes da operación, cos mellores resultados durante a indución da anestesia. Outra dose profiláctica de antibióticos dáse despois da cirurxía. En Europa e Estados Unidos, os antibióticos úsanse normalmente ata o terceiro día postoperatorio, pero en China, informa que normalmente se usan continuamente durante 1 a 2 semanas. Non obstante, o consenso xeral é que se debe evitar o uso a longo prazo de potentes antibióticos de amplo espectro a menos que haxa circunstancias especiais e se é necesario un uso prolongado de antibióticos, é recomendable usar fármacos antifúngicos en conxunto con antibióticos para previr infeccións fungos. A vancomicina demostrou ser eficaz en pacientes de alto risco que transportan Staphylococcus aureus resistentes á meticilina. As doses máis altas de antibióticos deben usarse para cirurxías prolongadas, incluíndo cirurxías bilaterais, especialmente cando a vida media antibiótica é curta.
5. Uso de antibióticos en combinación con cemento óseo:
O cemento infundido con antibióticos tamén se usou por primeira vez na artroplastia en Noruega, onde inicialmente un estudo de rexistro de artroplastia norueguesa demostrou que o uso dunha combinación de antibióticos IV e cemento (prótese de antibióticos combinados) reduciu a taxa de infección profunda con máis eficacia que calquera dos dous métodos. Este achado confirmouse nunha serie de grandes estudos nos próximos 16 anos. Un estudo finlandés e a Asociación Ortopédica Australiana 2009 chegaron a conclusións similares sobre o papel do cemento infundido por antibióticos na artroplastia de xeonllos de primeira vez e revisión. Tamén se demostrou que as propiedades biomecánicas do cemento óseo non se ven afectadas cando se engade en po de antibióticos en doses que non superan os 2 g por 40 g de cemento óseo. Non obstante, non todos os antibióticos poden engadirse ao cemento óseo. Os antibióticos que se poden engadir ao cemento óseo deberían ter as seguintes condicións: seguridade, estabilidade térmica, hipoalergenicidade, boa solubilidade acuosa, amplo espectro antimicrobiano e material en po. Actualmente, a vancomicina e a gentamicina úsanse máis na práctica clínica. Pensouse que a inxección de antibióticos no cemento aumentaría o risco de reaccións alérxicas, a aparición de cepas resistentes e o afrouxamento aséptico da prótese, pero ata agora non hai probas para apoiar estas preocupacións.
VII. Resumo
Facer un diagnóstico rápido e preciso a través da historia, o exame físico e as probas auxiliares é un requisito previo para o tratamento exitoso de infeccións articulares. O principio básico é a erradicación da infección e restauración dunha articulación artificial sen dor e que funcionan ben no tratamento de infeccións articulares. Aínda que o tratamento antibiótico da infección nas articulacións é sinxelo e barato, a erradicación da infección nas articulacións require principalmente unha combinación de métodos cirúrxicos. A clave para escoller o tratamento cirúrxico é considerar o problema da eliminación de próteses, que é o aspecto fundamental para tratar infeccións conxuntas. Na actualidade, a aplicación combinada de antibióticos, desbridamento e artroplastia converteuse nun tratamento integral para infeccións articulares máis complexas. Non obstante, aínda hai que mellorar e perfeccionar.
Tempo de publicación: maio-06-2024
