A infección é unha das complicacións máis graves despois da substitución artificial das articulacións, que non só provoca múltiples golpes cirúrxicos aos pacientes, senón que tamén consume enormes recursos médicos. Durante os últimos 10 anos, a taxa de infección despois da substitución articular artificial diminuíu significativamente, pero a taxa de crecemento actual dos pacientes sometidos a reposición articular artificial superou con creces a taxa de diminución da taxa de infección, polo que non se debe ignorar o problema da infección postoperatoria.
I. Causas de morbilidade
As infeccións post-artificiais de reemplazo articular deben considerarse como infeccións adquiridas no hospital con organismos causantes resistentes aos fármacos. O máis común é o estafilococo, que representa entre o 70% e o 80%, tamén son frecuentes bacilos gramnegativos, anaerobios e estreptococos non do grupo A.
II Patoxénese
As infeccións divídense en dúas categorías: unha é unha infección precoz e a outra é unha infección tardía ou chamada infección de inicio tardío. As primeiras infeccións son causadas pola entrada directa de bacterias na articulación durante a cirurxía e son comúnmente Staphylococcus epidermidis. As infeccións de inicio tardío son causadas pola transmisión sanguínea e a maioría das veces son Staphylococcus aureus. As articulacións que foron operadas teñen máis probabilidades de infectarse. Por exemplo, hai unha taxa de infección do 10% nos casos de revisión despois da substitución articular artificial, e a taxa de infección tamén é maior nas persoas que tiveron reposición articular por artrite reumatoide.
A maioría das infeccións ocorren dentro duns meses despois da operación, o máis cedo pode aparecer nas dúas primeiras semanas despois da operación, pero tamén ata uns anos antes da aparición das primeiras manifestacións principais de inchazo articular agudo, dor e febre. , hai que diferenciar os síntomas da febre doutras complicacións, como pneumonía postoperatoria, infeccións urinarias, etc.
No caso dunha infección precoz, a temperatura corporal non só non se recupera, senón que aumenta tres días despois da cirurxía. A dor nas articulacións non só non se reduce gradualmente, senón que se agrava gradualmente e hai dor palpitante en repouso. Hai exudación ou secreción anormal da incisión. Isto debe ser examinado coidadosamente, e a febre non debe ser facilmente atribuída a infeccións postoperatorias noutras partes do corpo, como os pulmóns ou o tracto urinario. Tamén é importante non simplemente descartar o exudado incisional como o exudado común habitual, como a licuefacción de graxa. Tamén é importante identificar se a infección se localiza nos tecidos superficiais ou no fondo da prótese.
En pacientes con infeccións avanzadas, a maioría dos cales abandonaron o hospital, a inflamación das articulacións, a dor e a febre poden non ser graves. A metade dos pacientes pode non ter febre. Staphylococcus epidermidis pode causar unha infección indolora cun aumento do reconto de glóbulos brancos só no 10% dos pacientes. A sedimentación sanguínea elevada é máis común pero de novo non específica. Ás veces, a dor é mal diagnosticada como afrouxamento protético, sendo esta última a dor asociada ao movemento que debería aliviarse co repouso e a dor inflamatoria que non se alivia co repouso. Non obstante, suxeriuse que a principal causa do afrouxamento da prótese é a infección crónica atrasada.
III. Diagnóstico
1. Exploración hematolóxica:
Principalmente inclúen o reconto de glóbulos brancos máis a clasificación, a interleucina 6 (IL-6), a proteína C reactiva (CRP) e a taxa de sedimentación de eritrocitos (ESR). As vantaxes do exame hematolóxico son sinxelas e fáciles de realizar, e os resultados pódense obter rapidamente; A ESR e a CRP teñen baixa especificidade; A IL-6 é de gran valor para determinar a infección periprotésica no período postoperatorio precoz.
2. Exame de imaxe:
Película de raios X: nin sensible nin específica para o diagnóstico de infección.
Película de raios X da infección do reemplazo do xeonllo
Artrografía: a principal actuación representativa no diagnóstico da infección é a saída de líquido sinovial e absceso.
TC: visualización de derrame articular, vías sinusales, abscesos de tecidos brandos, erosión ósea, reabsorción ósea periprotésica.
Resonancia magnética: moi sensible para a detección precoz de líquido articular e abscesos, pouco utilizada no diagnóstico de infeccións periprotésicas.
Ultrasóns: acumulación de líquido.
3.Medicina nuclear
A gammagrafía ósea con tecnecio-99 ten unha sensibilidade do 33% e unha especificidade do 86% para o diagnóstico de infeccións periprotésicas despois da artroplastia, e a exploración leucocitaria marcada con indio-111 é máis valiosa para o diagnóstico de infeccións periprotésicas, cunha sensibilidade do 77% e unha especificidade do 86%. Cando as dúas exploracións se usan xuntos para o exame de infeccións periprotésicas despois da artroplastia, pódese conseguir unha maior sensibilidade, especificidade e precisión. Esta proba segue sendo o estándar de ouro en medicina nuclear para o diagnóstico de infeccións periprotésicas. Tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET). Detecta células inflamatorias con aumento da captación de glicosa na zona infectada.
4. Técnicas de bioloxía molecular
PCR: alta sensibilidade, falsos positivos
Tecnoloxía de chip xenético: fase de investigación.
5. Artrocentese:
Exame citolóxico do líquido articular, cultivo bacteriano e proba de sensibilidade a medicamentos.
Este método é sinxelo, rápido e preciso
Nas infeccións de cadeira, un reconto de leucocitos líquidos articulares > 3.000/ml en combinación cun aumento da VSG e da PCR é o mellor criterio para a presenza de infección periprotésica.
6. Histopatoloxía da sección conxelada rápida intraoperatoria
A sección conxelada intraoperatoria rápida de tecido periprotésico é o método intraoperatorio máis utilizado para o exame histopatolóxico. Os criterios diagnósticos de Feldman, é dicir, maiores ou iguais a 5 neutrófilos por alto aumento (400x) en polo menos 5 campos microscópicos separados, adoitan aplicarse a seccións conxeladas. Demostrouse que a sensibilidade e a especificidade deste método superarán o 80% e o 90%, respectivamente. Este método é actualmente o estándar de ouro para o diagnóstico intraoperatorio.
7. Cultivo bacteriano de tecido patolóxico
O cultivo bacteriano de tecidos periprotésicos ten unha alta especificidade para o diagnóstico de infeccións e foi considerado o estándar de ouro para o diagnóstico de infeccións periprotésicas, e tamén se pode usar para probas de sensibilidade a medicamentos.
IV. Diagnóstico diferencials
As infeccións articulares protésicas indoloras causadas por Staphylococcus epidermidis son máis difíciles de diferenciar do afrouxamento protético. Debe ser confirmado por raios X e outras probas.
V. Tratamento
1. Tratamento conservador antibiótico sinxelo
Tsakaysma e se,gawa clasificaron as infeccións post artroplastia en catro tipos, tipo I tipo asintomático, o paciente só está no cultivo de tecidos da cirurxía de revisión que se atopou con crecemento bacteriano, e polo menos dous exemplares cultivados coa mesma bacteria; o tipo II é unha infección precoz, que ocorre dentro dun mes despois da cirurxía; o tipo IIl é unha infección crónica retardada; e o tipo IV é unha infección hematóxena aguda. O principio do tratamento con antibióticos é sensible, cantidade e tempo adecuados. E a punción preoperatoria da cavidade articular e o cultivo de tecidos intraoperatorios son de gran importancia para a correcta selección dos antibióticos. Se o cultivo bacteriano é positivo para a infección tipo I, a simple aplicación de antibióticos sensibles durante 6 semanas pode obter bos resultados.
2. Retención de próteses, desbridamento e drenaxe, cirurxía de irrigación de tubos
A premisa de adoptar a premisa do tratamento da prótese de retención de trauma é que a prótese é estable e a infección aguda. O organismo infectante está claro, a virulencia bacteriana é baixa e hai antibióticos sensibles dispoñibles e o revestimento ou o espaciador poden substituírse durante o desbridamento. Na literatura reportáronse taxas de cura só do 6% con antibióticos só e do 27% con antibióticos máis desbridamento e preservación de próteses.
É adecuado para a infección en fase inicial ou a infección hematóxena aguda cunha boa fixación da prótese; ademais, está claro que a infección é unha infección bacteriana de baixa virulencia que é sensible á terapia antimicrobiana. O enfoque consiste en desbridamento completo, lavado e drenaxe antimicrobiano (duración 6 semanas) e antimicrobianos intravenosos sistémicos postoperatorios (duración de 6 semanas a 6 meses). Desvantaxes: alta taxa de fracaso (ata un 45%), longo período de tratamento.
3. Cirurxía de revisión dunha etapa
Ten as vantaxes de menos trauma, menor estadía hospitalaria, menor custo médico, menos cicatriz da ferida e rixidez articular, o que favorece a recuperación da función articular despois da cirurxía. Este método é adecuado principalmente para o tratamento de infeccións precoces e infeccións hematóxenas agudas.
A substitución dunha etapa, é dicir, o método dun paso, limítase a infeccións de baixa toxicidade, desbridamento completo, cemento óseo antibiótico e dispoñibilidade de antibióticos sensibles. Segundo os resultados da sección conxelada de tecido intraoperatorio, se hai menos de 5 leucocitos/campo de gran aumento. É suxestivo dunha infección de baixa toxicidade. Despois dun desbridamento completo, realizouse unha artroplastia nunha etapa e non houbo recorrencia da infección no postoperatorio.
Despois dun desbridamento completo, a prótese substitúese inmediatamente sen necesidade dun procedemento aberto. Ten as vantaxes de pequenos traumas, período de tratamento curto e baixo custo, pero a taxa de recorrencia da infección postoperatoria é maior, que é de aproximadamente 23% ~ 73% segundo as estatísticas. A substitución dunha prótese nunha fase é adecuada principalmente para pacientes anciáns, sen combinar ningún dos seguintes: (1) historial de cirurxías múltiples na articulación de substitución; (2) formación do tracto sinusal; (3) infección grave (por exemplo, séptica), isquemia e cicatrices dos tecidos circundantes; (4) desbridamento incompleto do trauma con cemento parcial restante; (5) Raios X suxestivo de osteomielite; (6) defectos óseos que requiren enxerto óseo; (7) infeccións mixtas ou bacterias altamente virulentas (por exemplo, Streptococcus D, bacterias Gram negativas); (8) perda ósea que require un enxerto óseo; (9) perda ósea que require un enxerto óseo; e (10) enxertos óseos que requiren enxertos óseos. Streptococcus D, bacterias Gram negativas, especialmente Pseudomonas, etc.), ou infección fúngica, infección por micobacterias; (8) O cultivo bacteriano non está claro.
4. Cirurxía de revisión de segunda fase
Foi favorecida polos cirurxiáns nos últimos 20 anos pola súa ampla gama de indicacións (masa ósea suficiente, tecidos brandos periarticulares ricos) e a alta taxa de erradicación da infección.
Separadores, portadores de antibióticos, antibióticos
Independentemente da técnica espaciadora utilizada, a fixación cementada con antibióticos é necesaria para aumentar a concentración de antibióticos na articulación e aumentar a taxa de curación da infección. Os antibióticos de uso común son a tobramicina, a gentamicina e a vancomicina.
A comunidade ortopédica internacional recoñeceu o tratamento máis eficaz para a infección profunda despois da artroplastia. O enfoque consiste nun desbridamento completo, a retirada da prótese e do corpo estraño, a colocación dun espaciador articular, o uso continuado de antimicrobianos sensibles por vía intravenosa durante polo menos 6 semanas e, finalmente, tras un control efectivo da infección, a reimplantación da prótese.
Vantaxes:
Tempo suficiente para identificar as especies bacterianas e os axentes antimicrobianos sensibles, que se poden utilizar de forma eficaz antes da cirurxía de revisión.
A combinación doutros focos sistémicos de infección pódese tratar de xeito oportuno.
Hai dúas oportunidades para o desbridamento para eliminar o tecido necrótico e os corpos estraños máis a fondo, o que reduce significativamente a taxa de recorrencia das infeccións postoperatorias.
Desvantaxes:
A reanestesia e a cirurxía aumentan o risco.
Período de tratamento prolongado e maior custo médico.
A recuperación funcional postoperatoria é pobre e lenta.
Artroplastia: Axeitada para infeccións persistentes que non responden ao tratamento, ou para grandes defectos óseos; o estado do paciente limita a reoperación e o fracaso da reconstrución. Dor postoperatoria residual, necesidade de uso a longo prazo de aparatos para axudar a mobilidade, escasa estabilidade articular, acurtamento das extremidades, impacto funcional, o ámbito de aplicación é limitado.
Artroplastia: o tratamento tradicional das infeccións postoperatorias, con boa estabilidade postoperatoria e alivio da dor. As desvantaxes inclúen o acurtamento do membro, os trastornos da marcha e a perda da mobilidade articular.
Amputación: é o último recurso para o tratamento da infección profunda postoperatoria. Axeitado para: (1) perda ósea grave irreparable, defectos dos tecidos brandos; (2) forte virulencia bacteriana, infeccións mixtas, tratamento antimicrobiano é ineficaz, o que resulta en toxicidade sistémica, ameaza a vida; (3) ten antecedentes de fallos múltiples da cirurxía de revisión de pacientes con infección crónica.
VI. Prevención
1. Factores preoperatorios:
Optimizar o estado preoperatorio do paciente e todas as infeccións existentes deben ser curadas antes da operación. As infeccións transmitidas polo sangue máis comúns son as da pel, as vías urinarias e as vías respiratorias. Na artroplastia de cadeira ou xeonllo, a pel das extremidades inferiores debe permanecer intacta. A bacteriuria asintomática, que é común en pacientes anciáns, non necesita ser tratada preoperatoriamente; unha vez que aparecen os síntomas, deben ser tratados rapidamente. Os pacientes con amigdalite, infeccións das vías respiratorias superiores e tinea pedis deben eliminar os focos locais de infección. As operacións dentais máis grandes son unha fonte potencial de infección do torrente sanguíneo e, aínda que se evitan, se son necesarias operacións dentais, recoméndase que tales procedementos se realicen antes da artroplastia. Os pacientes con malas condicións xerais como anemia, hipoproteinemia, diabetes combinada e infeccións crónicas do tracto urinario deben ser tratados de forma agresiva e precoz para que a enfermidade primaria mellore a condición sistémica.
2. Xestión intraoperatoria:
(1) Tamén se deben empregar técnicas e ferramentas completamente asépticas no enfoque terapéutico rutineiro da artroplastia.
(2) Débese minimizar a hospitalización preoperatoria para reducir o risco de que a pel do paciente se colonice con cepas bacterianas adquiridas no hospital, e o tratamento de rutina debe realizarse o día da cirurxía.
(3) A área preoperatoria debe estar adecuadamente preparada para a preparación da pel.
(4) As batas cirúrxicas, as máscaras, os sombreiros e os quirófanos de fluxo laminar son eficaces para reducir as bacterias no aire no quirófano. O uso de luvas dobres pode reducir o risco de contacto das mans entre o cirurxián e o paciente e pódese recomendar.
(5) Probouse clínicamente que o uso de próteses máis restritivas, especialmente articuladas, ten un maior risco de infección que a artroplastia total de xeonllo non restritiva debido a restos metálicos abrasivos que reducen a actividade da fagocitose e, polo tanto, debe evitarse na selección da prótese. .
(6) Mellorar a técnica cirúrxica do operador e acurtar a duración da operación (<2,5 h se é posible). O acurtamento da duración da cirurxía pode reducir o tempo de exposición ao aire, o que á súa vez pode reducir o tempo de uso do torniquete. Evite operacións bruscas durante a cirurxía, a ferida pódese irrigar repetidamente (o mellor é a pistola de irrigación pulsada) e pódese facer inmersión en vapor de iodo para as incisións que se sospeita que están contaminadas.
3. Factores postoperatorios:
(1) Os golpes cirúrxicos inducen resistencia á insulina, que pode provocar hiperglicemia, fenómeno que pode persistir varias semanas despois da operación e que predispón ao paciente a complicacións relacionadas coa ferida, e que, ademais, se produce tamén en pacientes non diabéticos. Polo tanto, a monitorización clínica posoperatoria da glicosa no sangue é igualmente importante.
(2) A trombose venosa profunda aumenta o risco de hematoma e os consecuentes problemas relacionados coa ferida. Un estudo de casos e controles descubriu que a aplicación postoperatoria de heparina de baixo peso molecular para previr a trombose venosa profunda foi beneficiosa para reducir a probabilidade de infección.
(3) A drenaxe pechada é un portal potencial de entrada para a infección, pero a súa relación coas taxas de infección de feridas non foi estudada especificamente. Os resultados preliminares suxiren que os catéteres intraarticulares usados como administración postoperatoria de analxésicos tamén poden ser susceptibles á infección da ferida.
4. Profilaxe antibiótica:
Actualmente, a aplicación clínica rutineira de doses profilácticas de antibióticos administrados por vía intravenosa antes e despois da cirurxía reduce o risco de infección postoperatoria. As cefalosporinas úsanse principalmente clínicamente como o antibiótico de elección, e existe unha relación de curva en forma de U entre o momento do uso do antibiótico e a taxa de infeccións no lugar cirúrxico, cun maior risco de infección tanto antes como despois do período de tempo óptimo para o antibiótico. usar. Un recente estudo amplo descubriu que os antibióticos usados entre 30 e 60 minutos antes da incisión tiñan a taxa de infección máis baixa. En cambio, outro estudo importante sobre a artroplastia total de cadeira mostrou a menor taxa de infección con antibióticos administrados nos primeiros 30 minutos de incisión. Polo tanto, o tempo de administración é xeralmente de 30 minutos antes da operación, cos mellores resultados durante a indución da anestesia. Outra dose profiláctica de antibióticos dáse despois da cirurxía. En Europa e nos Estados Unidos, os antibióticos adoitan usarse ata o terceiro día postoperatorio, pero en China, infórmase de que adoitan usarse continuamente durante 1 a 2 semanas. Non obstante, o consenso xeral é que debe evitarse o uso a longo prazo de antibióticos potentes de amplo espectro a menos que existan circunstancias especiais, e se é necesario o uso prolongado de antibióticos, é recomendable o uso de fármacos antifúngicos xunto con antibióticos para previr infeccións fúngicas. . A vancomicina demostrou ser eficaz en pacientes de alto risco portadores de Staphylococcus aureus resistente á meticilina. Deben usarse doses máis altas de antibióticos para cirurxías prolongadas, incluídas cirurxías bilaterais, especialmente cando a vida media do antibiótico é curta.
5. Uso de antibióticos en combinación con cemento óseo:
O cemento con infusión de antibióticos tamén se utilizou por primeira vez na artroplastia en Noruega, onde inicialmente un estudo do rexistro noruegués de artroplastia mostrou que o uso dunha combinación de antibiótico IV e infusión de cemento (prótese antibiótica combinada) reduciu a taxa de infección profunda de forma máis eficaz que calquera dos dous métodos só. . Este achado foi confirmado nunha serie de grandes estudos nos próximos 16 anos. Un estudo finlandés e a Asociación Australiana de Ortopedia de 2009 chegaron a conclusións similares sobre o papel do cemento con infusión de antibióticos na artroplastia de xeonllo por primeira vez e de revisión. Tamén se demostrou que as propiedades biomecánicas do cemento óseo non se ven afectadas cando se engade antibiótico en po en doses non superiores a 2 g por 40 g de cemento óseo. Non obstante, non todos os antibióticos se poden engadir ao cemento óseo. Os antibióticos que se poden engadir ao cemento óseo deben ter as seguintes condicións: seguridade, estabilidade térmica, hipoalerxenicidade, boa solubilidade acuosa, amplo espectro antimicrobiano e material en po. Actualmente, a vancomicina e a gentamicina úsanse máis habitualmente na práctica clínica. Pensábase que a inxección de antibióticos no cemento aumentaría o risco de reaccións alérxicas, a aparición de cepas resistentes e o afrouxamento aséptico da prótese, pero ata agora non hai probas que apoien estas preocupacións.
VII. Resumo
Facer un diagnóstico rápido e preciso a través da historia, exame físico e probas auxiliares é un requisito previo para o tratamento exitoso das infeccións articulares. A erradicación da infección e a restauración dunha articulación artificial sen dor e ben funcionando é o principio básico no tratamento das infeccións articulares. Aínda que o tratamento antibiótico da infección articular é sinxelo e barato, a erradicación da infección articular require principalmente unha combinación de métodos cirúrxicos. A clave para elixir o tratamento cirúrxico é considerar o problema da eliminación da prótese, que é o aspecto central de tratar as infeccións articulares. Na actualidade, a aplicación combinada de antibióticos, desbridamento e artroplastia converteuse nun tratamento integral para a maioría das infeccións articulares complexas. Non obstante, aínda hai que mellorar e perfeccionarse.
Hora de publicación: maio-06-2024
