A rótula, coñecida comunmente como rótula, é un óso sesamoide formado no tendón do cuádriceps e tamén é o óso sesamoide máis grande do corpo. É plano e ten forma de millo, está situado debaixo da pel e é fácil de palpar. O óso é ancho na parte superior e apunta cara abaixo, cunha parte dianteira rugosa e unha parte traseira lisa. Pode moverse cara arriba e cara abaixo, á esquerda e á dereita, e protexe a articulación do xeonllo. A parte traseira da rótula é lisa e está cuberta de cartilaxe, conectándose á superficie rotuliana do fémur. A parte dianteira é rugosa e o tendón do cuádriceps pasa a través dela.
A condromalacia rotuliana é unha enfermidade común da articulación do xeonllo. No pasado, esta enfermidade era común en persoas de mediana idade e anciáns. Agora, coa popularización dos deportes e o fitness, esta enfermidade tamén ten unha alta taxa de incidencia entre os mozos.
I. Cal é o verdadeiro significado e a causa da condromalacia rotuliana?
A condromalacia rotuliana (CMP) é unha osteoartrite da articulación patelofemoral causada por un dano crónico na superficie da cartilaxe rotuliana, o que provoca inchazo, gretamento, rotura, erosión e desprendimento da cartilaxe. Finalmente, a cartilaxe do cóndilo femoral oposto tamén sofre os mesmos cambios patolóxicos. O verdadeiro significado da CMP é: hai un cambio patolóxico no abrandamento da cartilaxe rotuliana e, ao mesmo tempo, hai síntomas e signos como dor rotuliana, ruído de fricción rotuliana e atrofia do cuadríceps.
Dado que a cartilaxe articular non ten inervación nerviosa, o mecanismo da dor causada pola condromalacia aínda non está claro. A doenza patelofemoral é o resultado dos efectos combinados de múltiples factores. Varios factores que causan cambios na presión da articulación patelofemoral son causas externas, mentres que as reaccións autoinmunes, a distrofia da cartilaxe e os cambios na presión intraósea son causas internas da condromalacia rotuliana.
II. A característica máis significativa da condromalacia rotuliana son os cambios patolóxicos específicos. Entón, desde a perspectiva dos cambios patolóxicos, como se clasifica a condromalacia rotuliana?
Insall describiu catro estadios patolóxicos da cartilaxe articular (PCM): o estadio I é o abrandamento da cartilaxe causado por edema, o estadio II débese a gretas na zona abrandada, o estadio III é a fragmentación da cartilaxe articular e o estadio IV refírese aos cambios erosivos da osteoartrite e á exposición do óso subcondral na superficie articular.
O sistema de clasificación de Outerbridge é máis útil para avaliar as lesións da cartilaxe articular rotuliana mediante visualización directa ou artroscopia. O sistema de clasificación de Outerbridge é o seguinte:
Grao I: Só a cartilaxe articular está reblandecida (reblandecemento da cartilaxe pechada). Isto adoita requirir retroalimentación táctil cunha sonda ou outro instrumento para avaliar.
Grao II: Defectos de grosor parcial que non superan os 1,3 cm (0,5 polgadas) de diámetro ou que chegan ao óso subcondral.
Grao III: a fisura da cartilaxe ten máis de 1,3 cm (1/2 polgada) de diámetro e esténdese ata o óso subcondral.
Grao IV: Exposición do óso subcondral.
III. Tanto a patoloxía como a gradación reflicten a esencia da condromalacia rotuliana. Entón, cales son os signos e as exploracións máis significativas para diagnosticar a condromalacia rotuliana?
O diagnóstico baséase principalmente na dor detrás da rótula, causada pola proba de rechinamento rotuliano e a proba de agachamento cunha soa perna. É preciso centrarse en distinguir se existe unha lesión combinada do menisco e artrite traumática. Non obstante, non existe correlación entre a gravidade da condromalacia rotuliana e os síntomas clínicos da síndrome da dor anterior do xeonllo. A resonancia magnética é un método de diagnóstico máis preciso.
O síntoma máis común é a dor sorda detrás da rótula e dentro do xeonllo, que empeora despois de facer esforzos ou subir ou baixar escaleiras.
A exploración física revela unha evidente sensibilidade á palpación na rótula, perirrotula, marxe rotuliana e rótula posterior, que pode ir acompañada de dor por deslizamento rotuliano e ruído de fricción rotuliana. Pode haber derrame articular e atrofia do cuadríceps. En casos graves, a flexión e extensión do xeonllo son limitadas e o paciente non pode manterse de pé sobre unha perna. Durante a proba de compresión rotuliana, hai unha dor intensa detrás da rótula, o que indica danos na cartilaxe articular rotuliana, o que ten importancia diagnóstica. A proba de aprehensión adoita ser positiva e a proba de agachamento é positiva. Cando o xeonllo se flexiona de 20° a 30°, se o rango de movemento interno e externo da rótula supera 1/4 do diámetro transversal da rótula, indica unha subluxación rotuliana. Medir o ángulo Q de flexión do xeonllo de 90° pode reflectir unha traxectoria anormal do movemento rotuliano.
A exploración auxiliar máis fiable é a resonancia magnética, que substituíu gradualmente a artroscopia e converteuse nun medio non invasivo e fiable de MCP. As exploracións de imaxe céntranse principalmente nestes parámetros: altura rotuliana (índice de Caton, PH), ángulo do suco troclear femoral (FTA), relación da superficie lateral da troclear femoral (SLFR), ángulo de axuste rotuliano (PCA) e ángulo de inclinación rotuliana (PTA), entre os cales a PH, a PCA e a PTA son parámetros fiables da articulación do xeonllo para o diagnóstico auxiliar da MCP precoz.
Utilizáronse radiografías e resonancia magnética para medir a altura da rótula (índice de Caton, PH): a. Radiografía axial en posición de pé con soporte de peso co xeonllo flexionado a 30°, b. Resonancia magnética en posición co xeonllo flexionado a 30°. L1 é o ángulo de inclinación da rótula, que é a distancia desde o punto máis baixo da superficie da articulación patelofemoral ata o ángulo anterior superior do contorno da meseta tibial, L2 é a lonxitude da superficie da articulación patelofemoral e o índice de Caton = L1/L2.
O ángulo do suco troclear femoral e o ángulo de axuste rotuliano (ACP) medíronse mediante raios X e resonancia magnética: a. Raios X axial co xeonllo flexionado a 30° en posición de pé con soporte de peso; b. Resonancia magnética co xeonllo flexionado a 30°. O ángulo do suco troclear femoral está composto por dúas liñas, concretamente o punto máis baixo A do suco troclear femoral, o punto máis alto C da superficie articular troclear medial e o punto máis alto B da superficie articular troclear lateral. ∠BAC é o ángulo do suco troclear femoral. Debuxouse o ángulo do suco troclear femoral na imaxe axial da rótula e, a seguir, debuxouse a bisectriz AD de ∠BAC. Despois, debuxouse unha liña recta AE desde o punto máis baixo A do suco troclear femoral como orixe a través do punto máis baixo E da crista rotuliana. O ángulo entre a liña recta AD e AE (∠DAE) é o ángulo de axuste rotuliano.
Utilizáronse radiografías e resonancias magnéticas para medir o ángulo de inclinación rotuliana (PTA): a. Radiografía axial en posición de pé con soporte de peso co xeonllo flexionado a 30°, b. Resonancia magnética en posición co xeonllo flexionado a 30°. O ángulo de inclinación rotuliana é o ángulo entre a liña que conecta os puntos máis altos dos cóndilos femorais medial e lateral e o eixe transversal da rótula, é dicir, ∠ABC.
As radiografías son difíciles de diagnosticar a condromalacia rotuliana nas súas etapas iniciais ata as etapas avanzadas, cando se evidencia unha perda extensa de cartilaxe, perda de espazo articular e a esclerose ósea subcondral asociada e os cambios quísticos. A artroscopia pode lograr un diagnóstico fiable porque proporciona unha excelente visualización da articulación femoropatelo; non obstante, non existe unha correlación clara entre a gravidade da condromalacia rotuliana e o grao dos síntomas. Polo tanto, estes síntomas non deberían ser unha indicación para a artroscopia. Ademais, a artrografía, como método e modalidade de diagnóstico invasivos, xeralmente só se usa nas etapas avanzadas da enfermidade. A resonancia magnética é un método de diagnóstico non invasivo que promete a capacidade única de detectar lesións da cartilaxe, así como alteracións internas da cartilaxe, antes de que a perda morfolóxica da cartilaxe sexa visible a simple vista.
IV. A condromalacia rotuliana pode ser reversible ou pode progresar a artrite patelofemoral. Débese administrar un tratamento conservador eficaz con prontitude nas fases iniciais da enfermidade. Entón, que inclúe o tratamento conservador?
Crese xeralmente que na fase inicial (fase I a II), a cartilaxe rotuliana aínda ten capacidade de reparación e debe realizarse un tratamento non cirúrxico eficaz. Isto inclúe principalmente a restrición da actividade ou o repouso e o uso de fármacos antiinflamatorios non esteroides cando sexa necesario. Ademais, débese animar aos pacientes a facer exercicio baixo a supervisión dun fisioterapeuta para fortalecer o músculo cuadríceps e mellorar a estabilidade da articulación do xeonllo.
Cómpre sinalar que durante a inmobilización xeralmente se usan rodilleras ou orteses de xeonllo e evítase na medida do posible a fixación con xeso, xa que pode provocar facilmente lesións por desuso da cartilaxe articular; aínda que a terapia de bloqueo pode aliviar os síntomas, non se deben usar hormonas nin usarlas con moderación, xa que inhiben a síntese de glicoproteínas e coláxeno e afectan á reparación da cartilaxe; cando a inflamación e a dor articular empeoran repentinamente, pódense aplicar compresas de xeo e pódese aplicar fisioterapia e compresas quentes despois de 48 horas.
V. En pacientes en estadios avanzados, a capacidade de reparación da cartilaxe articular é deficiente, polo que o tratamento conservador adoita ser ineficaz e requírese tratamento cirúrxico. Que inclúe o tratamento cirúrxico?
As indicacións para a cirurxía inclúen: despois de varios meses de tratamento conservador estrito, a dor rotuliana aínda existe; se hai deformidade conxénita ou adquirida, pódese considerar o tratamento cirúrxico. Se se produce un dano na cartilaxe Outerbridge III-IV, o defecto nunca se pode encher con cartilaxe articular real. Neste momento, o simple rasurado da área danada da cartilaxe con sobrecarga crónica non pode evitar o proceso de dexeneración da superficie articular.
Os métodos cirúrxicos inclúen:
(1) A cirurxía artroscópica é un dos medios máis eficaces para diagnosticar e tratar a condromalacia rotuliana. Permite observar directamente os cambios na superficie da cartilaxe ao microscopio. En casos leves, pódense raspar as lesións de erosión máis pequenas na cartilaxe articular rotuliana para promover a reparación.
(2) elevación lateral do cóndilo femoral; (3) resección da superficie da cartilaxe rotuliana. Esta cirurxía realízase en pacientes con danos leves na cartilaxe para promover a reparación da cartilaxe; (4) a resección rotuliana realízase en pacientes con danos graves na superficie da cartilaxe rotuliana.
Data de publicación: 15 de novembro de 2024
